Главная > Полезная информация > Для специалистов > Этапы развития рефракционной хирургии

Этапы развития рефракционной хирургии

Профессор, ДМН, член корр. РАЕН Вячеслав Владимирович Куренков

В настоящее время мировая офтальмология имеет значительные возможности для коррекции зрения. Наибольшее число рефракционных операций проводится на роговице. Рефракционные операции — понятие собирательное, оно предусматривает такие хирургические вмешательства, которые изменяют свойства и параметры оптической системы глаза (длину оси, силу роговичной или хрусталиковой линз). В таблице 1 представлена общая классификация рефракционных операций.

Таблица 1. Виды применяемых рефракционных операций

Резекция роговицы
Автоматическая ламеллярная кератопластика
Кератомилез
Эпикератофакия (эпикератопластика)
Радиальная кератотомия
РоговичныеФоторефракционная кератэктомия (ФРК, ФТК)
Интрастромальная фотокератэктомия (LASIK, ЛАСИК, РЭИК)
Имплантация интрастромальных колец
Термокератопластика
Кератофакия
Аутокератопластика
ИнтраокулярныеЭкстракция прозрачного хрусталика
Имплантация факичных интраокулярных линз
СклеральныеКруговая склеральная резекция
Склеральные имплантаты при пресбиопии

Факторы воздействия на оптическую систему глаза постоянно совершенствуются благодаря созданию новых методов хирургического лечения. Зоны приложения воздействия этих факторов четко определены: роговица, передняя и задняя камеры глаза, хрусталик и склера.

В результате творческого поиска трех поколений ученых прошлого века и на базе предыдущего опыта сформировалось новое направление хирургии — микрохирургия.

Следующим этапом этого длительного развития стала рефракционная хирургия.

1.1. Интраокулярные способы хирургической коррекции аметропии

К внутриглазным способам коррекции различных аметропий относят удаление (экстракция) прозрачного хрусталика (ЭПХ) при миопии и гиперметропии различного генеза с первичной или отсроченной коррекцией интраокулярными линзами (табл. 2).

Таблица 2. Интраокулярные рефракционные операции

Название операцииАвтор и год публикации
Миопия
Круговая склеральная резекцияS. Shapland, 1951
Экстракция прозрачного хрусталикаV. Fukala, 1890
S. Shapland, 1951
F. Verzella, 1983
М.Л. Двали, 1986
Н.Х. Балашова и др., 1989
Имплантация отрицательных факичных интраокулярных линз различных конструкцийB. Strampelli, 1954
J.J. Barraquer, 1959
J.C. Worst, 1975
С.Н. Федоров и др., 1988
G. Baikoff, 1991
Гиперметропия
Имплантация факичных положительных интраокулярных линзА.И. Ивашина и др., 1997
Экстракция прозрачного хрусталика с имплантацией положительных интраокулярных линзА.И. Ивашина и др., 1995

Хирургические способы коррекции аметропии высокой степени существовали еще в средние века, когда применялся первый метод удаления катаракты — реклинация хрусталика. Эту операцию для лечения миопии впервые применил в 1755 году английский офтальмолог J. Higgs. С тех пор были разработаны и использовались различные методики реклинации прозрачного хрусталика (Кузина Е.М., 1966; Беляев B.C. и др., 1975).

Однако в связи с большим количеством осложнений (вторичная катаракта, внутриглазные инфекции, вторичная глаукома, выпадение стекловидного тела, отслойка сетчатки, эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы) эти способы не получили широкого применения в офтальмологии.

Более ста лет назад V. Fukala (1890) впервые применил для лечения миопии экстракцию прозрачного хрусталика. Современный этап хирургического лечения миопии начался с работ J. Barraquer (1959), применившего экстракапсулярную ЭПХ. В 1984 году F.Verzella опубликовал результаты нескольких сотен операций при миопии более -14.0 D, где лишь в 0.7% случаев в качестве осложнения наблюдали отслойку сетчатки. Это явилось значительным достижением рефракционной хирургии. Методика экстракапсулярной экстракции хрусталика получила широкое распространение в хирургической коррекции миопии высокой степени (Elschnig А., 1934; Gilbert W., 1950). В дальнейшем различные микрохирургические методы ЭПХ позволили с еще меньшим числом осложнений добиваться нужного изменения рефракции (Verzella F., 1983; Navarro F., 1986; Балашова Н.Х. и др., 1989).

Впервые коррекция афакии с помощью интраокулярной линзы (ИОЛ) была осуществлена в 1949 году H. Ridley. Большое число осложнений, возникшее при использовании этой первой модели ИОЛ, побудило многих хирургов разработать свои модели ИОЛ с различными способами фиксации в глазу. С 1953 года большинство офтальмологов вслед за В. Strampelli стали имплантировать ИОЛ в переднюю камеру, однако и эта модель давала серьезные осложнения со стороны роговицы, связанные с потерей эндотелиальных клеток. Эти результаты привели к созданию ИОЛ с фиксацией на радужке в области зрачка (Федоров С.Н., 1965; Краснов М.М. и др., 1969), а затем заднекамерных линз с фиксацией опорных элементов в цилиарной борозде и капсульной сумке удаленного хрусталика (Алексеев Б.Н., 1975; Pearce J.L., 1977; Shearing S.P., 1978; Simcoe C.W., 1980). Однако тяжелые и достаточно частые осложнения, отмечаемые почти всеми хирургами и приводившие нередко к удалению имплантированных линз, препятствовали широкому использованию этого метода в рефракционной хирургии.

В настоящее время ЭПХ с одновременной имплантацией ИОЛ проводится, как правило, после предварительной профилактической лазеркоагуляции сетчатки (Двали М.Л., 1982; Матту И.К., 1984; Arcinigas A., 1985; Баташова Н.Х. и др., 1989; Колесников Д.О., 1992; Versella F., 1993; Зуев В.К. и др., 1997).

Для коррекции миопии предлагалась также круговая резекция склеры (Shapland S., 1951; Binder К., 1952; Meyer R.M., 1963; Krwavicz Т., 1964), которую нельзя полностью отнести к интраокулярным операциям. Авторы, предложившие эту операцию, основной механизм которой состоит в укорочении переднезаднего размера глазного яблока путем стягивания швами по кругу, показали возможность ослабления рефракции на 7.0-8.0 D. Однако сложность выполнения и серьезные внутриглазные осложнения не позволяют широко применять данный метод.

Методы интраокулярной коррекции афакии позволили использовать ИОЛ в коррекции миопии различной степени без ЭПХ, т.е. имплантировать ИОЛ с рас-сеивающей оптикой (Strampelly В., 1953: Федоров С.И., 1969). При этом способе аккомодационная способность глаза частично сохраняется (Belan P.G. et al., 1964). Однако при клиническом применении данной операции часто выявлялось такое осложнение, как дистрофия роговицы, при которой иногда приходилось удалять имплантированную линзу (Worst J.C., 1975; Ellinson Т., 1978; Drews R.S., 1982, 1987; Туманян Э.Р., 1998). Сейчас это осложнение почти удалось преодолеть и интерес к имплантации переднекамерных отрицательных ИОЛ сохранился и в наши дни. Так, при имплантации 300 отрицательных ИОЛ Уэр- ста-Фехнера 80% пациентов не нуждались в очковой коррекции (Уэрст Ф., 1991). В 25 случаях имплантации переднекамерных линз Байкоффа типа ZB под контролем зеркальной биомикроскопии в отдаленные сроки не отмечено эндотелиально-эпителиальной дистрофии (Морхат И.В., 1980). В последние десятилетия многие хирурги (Ainslie D., 1976; Двали М.Л., 1986; Ко- элью Э. и др., 1990; Vetrugno M. et al, 1995) имплантировали гибкие отрицательные линзы различной конструкции пациентам с миопией -11.0-18.0 D. Через 3 года у них выявлены эмметропия и слабая миопия, что подтверждает перспективность использования этого метода коррекции миопии.

Стремление устранить дистрофию роговицы как осложнение имплантации переднекамерных ИОЛ сыграло не последнюю роль в возникновении предложения имплантировать ИОЛ в заднюю камеру глаза с сохранением собственного хрусталика (Blackmore J.M., 1986; Colin J., 1995). При использовании силиконовых, а затем коллагеновых линз подобного типа отмечено их стабильное состояние в течение нескольких лет (Федоров С.Н. и др., 1988: Зуев В.К., 1995; Туманян Э.Р., 1998). Клинические результаты, полученные при миопии -9.0-14.0 D на большом материале, доказали эффективность этого метода (Федоров С.Н. и др., 1990). Наиболее серьезными осложнениями были повышение офтальмотонуса, дислокация линз и субкап- сулярная катаракта.

В конце 90-х годов начали проводить интраокулярные рефракционные операции при гиперметропии высокой степени (Ивашина А.И. и др., 1995; Шевченко А.В., 1995). К ним относятся ЭПХ с имплантацией положительных линз высокой диоптрийности и имплантация заднекамерных положительных ИОЛ (рис. 1).

11.jpg

Рисунок 1. Схемы фоторефракционных операций при имплантации факичных ИОЛ: а — переднекамерных, б — заднекамерных, в — с ирис-фиксацией.

Таким образом, современные рефракционные операции интраокулярного типа в основном проводятся на хрусталиковой линзе. В общей структуре рефракционных операций коррекции этого вида пока занимают не более 20%, однако значимость их достаточно велика, т.к. они связаны с коррекцией аметропии высокой степени.

За последние десять лет предложен ряд хирургических операций для коррекции пресбиопии, основанных на теории B.A. Schachar (1994). Согласно этой теории, механизм аккомодации в большей степени зависит от натяжения связок между хрусталиковой сумкой и ресничной мышцей. Поскольку хрусталик увеличивается в среднем на 20 мкм в год, ресничная мышца приближается к нему и не может обеспечить достаточного на-тяжения цинновых связок, что приводит к пресбиопии. Таким образом, основным положением теории R.A. Schachar является несоответствие роста хрусталика и степени натяжения его связок.

Механизм предлагаемой операции заключается в подшивании к склере единого кольца из полиметилметакрилата или интрасклерального введения небольших сегментов особой формы из того же материала на расстоянии 2-4 мм от лимба. При этом натяжение склеры вызывает натяжение ресничных связок и соответствующее увеличение расстояния между экватором хрусталика и ресничными отростками. По мнению авторов этой операции, можно добиться увеличения амплитуды аккомодации до 1.5-2.0 D.

Несмотря на то, что авторы операций подобного типа заявляют о возможности открыть новое направление в лечении пресбиопии, существует множество оппонентов, отрицающих механизм теории пресбиопии R.A. Schachar и выступающих за отмену подобных операций, так как путем сложных исследований ими доказано, что активация аккомодации приводит к увеличению расстояния между цилиарным телом и экватором хрусталика (Glasser A. et al., 1999). Некоторые исследователи измеряли аккомодационный ответ оперированных по методу R.A. Schachar пациентов и не получили подтверждения наличия аккомодации при пресбиопии (Mathews S., 1999). Таким образом, эффективность хирургических операций для коррекции пресбиопии еще не доказана.

1.2. Роговичные способы хирургической коррекции аметропии

Кераторефракционные операции являются более щадящими. во-первых, при их применении уменьшается риск осложнений по сравнению с интраокулярными операциями. Во-вторых, форма роговицы и ее приоритет как самой оптически сильной линзы в глазу дают гораздо больше возможностей для получения клинического эффекта.

Операции на роговице с целью изменения рефракции глаза получили общее название рефракционной кератопластики. В таблице 3 представлены виды кера- торефракционных операций и их разработчики.

Таблица 3. Кераторефракционные операции

Название операцииАвтор и год публикации
Миопия
Неперфорирующая резекция роговицыJ.J. Barraquer, 1949, 1958
Ламеллярная стромэктомияT. Krwavicz, 1960
Кератомилез J.J. Barraquer, 1964
О.В. Груша, 1977
Кератофакия (интраламеллярная кератопластика)J.J. Barraquer, 1958
В.С. Беляев, 1984
ЭпикератофакияH.G. Kaufman, 1980
В.Р. Мамиконян и др., 1989
КератотомияT. Sato, 1950
В.С. Беляев и др., 1972
С.Н. Федоров и др., 1974
Лазерный in situ кератомилез (LASIK)I.G. Pallikaris et al., 1990
L. Buratto, 1992
Эксимерная фоторефракционная кератоэктомияS. Trokel et al., 1983
J. Marshall et al., 1986
Интрастромальные корнеальные кольцаW. Nose et al., 1992
Гиперметропия
Гексагональная кератотомияT. Yamashita et al., 1986
Кольцевая кераторафияМ.М. Краснов, 1986
Лазерная кератокоагуляция (CO2, Co:MgF, He:YAG)А.Д. Семенов и др., 1984
L.T. Gallagher, 1975
ТермокератокоагуляцияL. Levinston, 1911
С.Н. Федоров и др., 1984
ТермокератопластикаJ.J. Albillor, 1980
M.A. Mainster, 1979
J.J. Barraquer, 1964
Гиперметропический кератомилезC.A. Swinger et al., 1986
КератомилезH.G. Kaufman, 1980
ЭпикератофакияM.I. Ehrlich et al., 1990
Гиперметропическая аутокератопластикаС.Г. Игнатьев, 1993
Эксимерная фоторефракционная кератоэктомияS. Trokel, 1989
D. Daush et al., 1993

Одной из первых операций этой группы была неперфорирующая резекция роговицы, предложенная еще в 50-е годы (Poyales A., 1950; Pur S., 1957). Она представляла собой круговое иссечение передних слоев роговицы по периферии и применялась для коррекции миопии до -6.0-9.0 D. В настоящее время эта операция не проводится.

К рефракционной кератопластике относятся различные виды стромэктомий, интерламеллярная аллотрансплантация или аутотрансплантация, частным случаем которой является миопический кератомилез, гомотрансплантация роговичной линзы — кератофакия, неперфорирующие надрезы роговицы — кератотомия, наложение швов с различным натяжением, наконец, коагуляция тканей роговицы. Некоторые из этих операций имеют лишь исторический интерес, например, стромэктомия (Krwavicz Т., 1960, 1964, 1965), другие применяются достаточно редко, например, кератофакия, и лишь немногие широко вошли в офтальмохирургическую практику.

Пожалуй, самой распространенной до последнего времени рефракционной операцией оставалась передняя радиальная кератотомия (РК). Впервые кератотомические надрезы для коррекции астигматизма применил H. Schitz (1885), затем L.T. Lans (1898) описал принципы тангенциальной и радиальной кератотомии в лабораторных условиях. В 1953 году Т. Sato с соавторами доложили об использовании задних глубоких надрезов роговицы для ее уплощения. Однако это предложение не было принято из-за возникающих в отдаленные сроки эндотелиальных осложнений. Двадцать лет спустя, в 1972г. В.С. Беляев и др. продемонстрировали результаты применения передних кератотомических надрезов и определили возможный предел уплощения роговицы. Вскоре РК была принята как офтальмологическая процедура в США. Оригинальную технику проведения РК предложили С.Н. Федоров и др. (1982), описавшие также возможные осложнения. Ими был установлен допустимый предел в 16 радиальных надрезов, исследованы размеры оптических зон и осуществлено широкое внедрение в практику данной методики (рис. 2).

12.jpg

Рисунок 2. Схематические варианты РК (а) и механизм действия операции (б): 1 — РК с «флажками»; 2 — продольная РК; 3, 4 — радиально-тангенциальная кератотомия; 5 — РК с минимальным числом радиусов.

Применяемая в последние годы РК включает множество дополнений, повышающих ее безопасность. Существуют различные стили проведения надрезов: «русский» — от периферии к центру и «американский» — от центра к периферии. При этом безопасность первого определяется двухшаговым характером надрезов, а второго — направленностью от оптического центра. Группа американских исследователей PERK, проследившая отдаленные результаты большого числа операций разных хирургов настаивает, что 8 радиальных надрезов максимально допустимое количество. Первоначально возможно выполнение 4 надрезов с последующим добавлением еще четырех. Существуют разные виды и конструкции как металлических, так и алмазных кератотомических лезвий.

Одной из модификаций РК является так называемая мини-РК (Lindstrom R.L. 1997). Суть ее заключается в увеличении центральной оптической зоны и уменьшении числа надрезов роговицы, причем дозировка рассчитывается по специальным номо-граммам.

Таким образом, первоначальные исследования сводились к поиску оптимального количества и формы радиальных надрезов роговицы в оптическом и морфологическом планах (Lans L.I., 1898). Наряду с передними апробировались и заднж надрезы для коррекции миопии, астигматизма и кератоконуса (Salo Т., 1950; Sato Т. et al., 1953). В результате было установлено преимущество передних радиальных надрезов (Енашев Ф.С, 1979). Наконец, была создана многофакторная формула прогнозирования эффекта с учетом всех параметров, которая подверглась серьезной клинической проверке (Федоров С.Н. и др., 1981). В дальнейшем предлагались многочисленные технические усовершенствования этого метода (Salz J.J. et al., 1983; Schachar R.A. et al 1980, 1983; Sanders D.R. et al., 1985: Salz J.J., 1987; Sawelson H. et al., 1989). В силу активного интереса к РК (благодаря «русским конвейерным технологиям») эта операция была исследована очень разносторонне, определены показания и противопоказания, основанные на мно-голетнем клиническом опыте (Neumann А.С, 1981; Bores L., 1981, 1983; Rowsey Y.Y. et al, 1983; Vaughan E.R. et al., 1985; Vaughan E.R., 1986; Neumann A.C. et al., 1989).

В настоящее время РК используется некоторыми хирургами для коррекции миопии -1.5-8.0 D. Разработаны специальные программы для расчета рефракционного эффекта операции (Ивашина А.И., 1989). Однако следует заметить, что в последние годы в большинстве стран интерес к РК значительно снизился, в основном из-за доказанного снижения механической прочности роговицы после операции и широкого использования эксимерлазерной кератоэктомии для коррекции миопии.

Одной из первых роговичных операций для коррекции высокой миопии был кератомилез, предложенный J.J. Barraquer в 1949 году. Суть этой операции сводится к последовательному удалению, замораживанию, обтачиванию и возвращению на прежнее место центрального послойного диска роговицы. Показанием к проведению кератомилеза является миопия -8.0-20.0 D (Груша О.В., 1977; Ainslie D., 1976; Вагга- quer J., 1981; Villasenor R.A., 1981, 1983). Риск получения рефракции, не соответствующей расчету, возрастает с уменьшением степени миопии и астигматизма. В дальнейшем метод получил развитие в работах как отечественных (Краснов М.М., 1970; Федоров С. Н. и др., 1971), так и зарубежных исследователей (Binder P., 1986: Troutman R. et al., 1980).

Кератофакия была впервые предложена J.J. Barraquer (1958) как метод изготовления замороженных трансплантатов (положительной линзы) из донорской роговицы для интраламеллярной пересадки роговицы. Усовершенствование данной методики в дальнейшем позволило ей стать одной из ведущих в конце 70-х — начале 80-х годов (Морхат И.В., 1964, 1980; Блаватская Е.Д., 1968, 1973: Беляев В.С., 1984). Попытки имплантации в слои роговицы искусственных имплантантов были неудачными (Knowles W.P., 1961; Belan P.G. el al.. 1964; Dohlman C.H. et al., 1967; Животовский Д.С, 1970. 1972; Gillette Т.Е. et al., 1980; Werblin T.P. et al., 1982).

Уже более 10 лет для коррекции миопии проводятся операции по имплантации интрастромальных колец толщиной 0.25-0.45 мм и диаметром 6-8 мм из пластика (рис. 3). Их имплантация значительно уплощает роговицу. Однако возможны такие осложнения, как индуцированный астигматизм, гипо- и гиперкоррекция (Nose W. et al., 1996).

13.jpg

Рисунок 3. Схема имплантации пластиковых интрастромальных колец различной конструкции при миопии: а — монолитное кольцо; б— двусоставное кольцо.

Эпикератофакия, предложенная H.G.Kaufman (1980), — имплантация на деэпителизированную роговицу реципиента биологической линзы из роговицы донора (рис. 4). Она была впервые применена для хирургической коррекции афакии, а затем использовалась для исправления высокой миопии (Keates R.H. et al., 1985; Werblin T.P. el al., 1982) и лечения кератоконуса. Эту операцию называют также «эпикератопластикой». К основным преимуществам эпикератофакии по сравнению с такими операциями, как кератофакия и кератомилез, ряд исследователей относят техническую простоту, безопасность вмешательства и обратимость состояния роговицы при удалении эпитрансплантата, а также возможность замены биолинзы при неудовлетворительном исходе операции и большой диапазон изменения рефракции (Мамиконян В.Р. и др., 1989). Вместе с тем отмечаются случаи непрозрачного приживления трансплантата и трудности дозирования рефракционного эффекта.

14.jpg

Рисунок 4. Схема эпикератофакии для коррекции миопии (гиперметропии) (а) и миопии (б).

Ламеллярная кератопластика (Arenas-Archila E. el al., 1991: Pallikaris I.G., 1995), основанная на идеях кератомилеза и кератофакии, развивалась в 80-е годы прошлого века довольно успешно. Эта операция при миопии представляет собой последовательное отсечение верхушки роговицы без замораживания, иссечение и удаление внутреннего диска различной толщины и фиксацию верхушки на прежнее место. Показания к операции: миопия средней и высокой степени. Точность прогноза обратно пропорциональна величине миопии. Операция не требует дорогостоящей техники и криотермии, а потому широко доступна. Однако большинство офтальмологов мира признают, что ламеллярная кератопластика является «отмирающей ветвью» офтальмохирургии.

Одновременно с вышеописанными методами разрабатывались операции для коррекции гиперметропии, однако их число несколько меньше, чем для коррекции миопии. Так, методика кератомилеза при гиперметропии (Barraquer J.J., 1981) отличается от варианта при миопии тем, что после срезания микрокератомом центрального ламеллярного диска роговицы и его замораживания путем токарной обработки получают трансплантат в виде положительной биолинзы. Достоинства и недостатки этой операции аналогичны тем, которые характерны для кератомилеза при миопии. В настоящее время эти операции не проводятся.

Кольцевая кераторафия (Краснов М.М., 1986) дает возможность усиления рефракции без расслоения роговицы. Интраламеллярный кольцевидный шов на-кладывают в 2.0-2.5 мм от лимба. При клинической апробации средний эффект операции через один месяц составил в среднем 18.0 D. Однако ее широкое внедрение не состоялось в основном из-за недозируемости эффекта и возникающего астигматизма.

Гексагональная кератотомия (Yamashita T. et al..1986: Mendez A., 1986) заключается в проведении глубоких надрезов в виде шестиугольника в 6-миллиметровой зоне в центре роговицы, оптический эффект составляет 2.0-2.5 D (Frank L., 1988; Ивашина А.И. и др., 1991) (рис. 5). Хороший визуальный эффект достигается только при гиперметропии слабой степени. Интерес к операции существует и в настоящее время, однако ее применение ограничено трудностями в дозировании эффекта и возможным стойким отеком оптической зоны.

15.jpg

Рисунок 5. Возможные варианты гиперметропической гексагональной кератотомии.

Энергетические способы воздействия при гиперметропии основаны на способности коллагеновых волокон роговицы к гидротермальному сжатию при опре-деленной температуре. Коллаген сжимается на 1/3 длины при оптимуме температуры 58-65°С (Shaw E.L. et al., 1974). С этой целью возможно использование и других видов энергии. Кольцевая кератокоагуляция лазерами различных видов (СО2, CO:MgF, He:YAG) дает изменение рефракции роговицы вследствие изменения радиуса ее кривизны, однако этот эффект нестойкий (Gallagher L.T., 1975). Средняя послеопераци-онная рефракция варьирует от 0.86±026 до 4.15+1.75 D Тем не менее СО2-лазер не способен вызывать коагуляцию более чем на 1/3 роговицы. По данным Л.Д. Семенова и др. (1984), более эффективным оказался иттербийэрбиевый лазер (длина волны 1.54 мкм). Инфракрасные лазеры нагревают в основном поверхностные слои роговицы (Mainster M.A., 1979), поэтому во время операции требуется постоянное охлаждение, что весьма затруднительно.

Термокератопластика, т.е. глубокий прогрев тканей роговицы токами различной модальности, экспериментально была применена L.I. Lans в 1898 году (рис. 6). Первое клиническое применение эффекта не дало (Levinsion L., 1911; о'сопшг, 1933). В дальнейшем термокератопластику использовали в виде гальванокау- теризации для коррекции астигматизма, а также в виде диатермокоагуляции при гиперметропии (Шоттер Л., 1965). Высокий рефракционный эффект (10.0 D), возникающий в раннем послеоперационном периоде, вскоре снижался и приходилось проводить повторную операцию. Технические усовершенствования позволили осуществлять приборную термокератопластику при 0-200°С (Casset A.R. et al., 1973) при кератоконусе в комбинации с контактными линзами. Метод аппликационной термокератопластики, т.е. неглубокого воздействия, при 90-130°С дает рефракционный эффект порядка 2.5-4.0 D, однако он оказывает сильное повреждающее влияние и рефракционный эффект со временем уменьшается. J.J. Albillor (1980) предложил проводить термокератопластику токами высокой частоты (1.6 МГц), но она не имела успеха из-за низкого рефракционного эффекта.

16.jpg

Рисунок 6. Схема рефракционных операций: а — термокератопластики (точками обозначены термокоагуляты); б — эпикератопластики при гиперметропии.

Глубинная термокоагуляция для коррекции гиперметропии заключается в нанесении радиальных точечных коагулятов на периферии роговицы, производится специальным прибором, дозирующим эту глубину, температуру и время воздействия (Коршунова Н.К, 1992; Михальченко Н.П., 1995). Разработана математическая программа для расчета эффекта операции. Так, при глубине коагуляции, составляющей 90% толщины роговицы, начальной температуре иглы 600°С и экспозиции 0.4 с средний рефракционный эффект операции через 3 года составил 3.13±0.01 D (1.0-8.0 D). Эмметропия была достигнута при исходной гиперметропии слабой степени у 84.5% пациентов, средней — у 66.7%. высокой — у 56.6%.

Гиперметропический кератомилез (Swinger С.А. et al., 1986) и гиперметропическая аутокератопластика (Игнатьев С.Г., 1993) — оригинальные разработки в хирургической коррекции гиперметропии. Первый метод применяют при гиперметропии средней и высокой степени. Он основан на свойстве роговичной ткани после срезания роговицы самопроизвольно увеличиваться и, соответственно, менять радиус кривизны поверхности. Аутокератопластику применяют при гиперметропии средней и слабой степени, аутобиолинзу имплантируют под собственную срезанную часть передней поверхности роговицы.

В процессе эволюции рефракционных операций сформировались определенные показания к ним в зависимости от степени и вида аметропии. Новый эпап развития рефракционной хирургии связан с разработкой и внедрением в клинику фоторефракционных операций, применимых для большего диапазона офтальмопатологии.

Фоторефракционная кератоэктомия и лазерный in situ кератомилез (ФРК, ЛАСИК)

Рефракционные операции создают условия для совпадения фокусной области глаза с сетчаткой. Другими словами, любая рефракционная операция, выполненная на роговице, изменяет соотношение силы оптической системы к имеющейся длине оси глаза.

Фоторефракционная кератоэктомия (ФРК) — операция, при которой выполняется фотоабляция передних слоев роговицы в оптической или параоптической зоне на заданную глубину при определенной энергии и профиле лазерного луча.

ФРК является достижением рефракционной хирургии роговицы последнего десятилетия прошлого века (Trokel S., 1989; Vergados V. et al., 1995). Метод заключается в моделировании формы роговицы путем абляции необходимой части роговичной ткани эксимерным лазером с длиной волны 193 нм (в ряде лазеров длина волны различается). Для проведения операции используется сложнейшая электронно-оптическая дорогостоящая техника (Brancato R. el al., 1993). При миопии уменьшают толщину роговицы в центральной оптической зоне, следовательно, происходит увеличение радиуса кривизны передней поверхности роговицы и она становится более плоской. При гиперметропии фотоабляции подвергается параоптическая или периферическая зона роговицы, следовательно, радиус роговицы уменьшается. В том и в другом случае оптическая сила роговицы изменяется, и при постоянной величине длины оси глаза главный оптический фокус перемещается к сетчатке. Существует определенный предел для глубины абляции при ФРК — 100-120 мкм стромы.

Лазерный in situ кератомилез (LASIK, ЛАСИК) — операция, при которой фотоабляция выполняется в стромальном слое роговицы с предварительным формированием доступа к этому слою посредством срезания лоскута. В отличие от ФРК, это — структуро-сохраняющая операция, т.к. не происходит удаления боуменовой оболочки и роговица остается анатомически целостной.

При ЛАСИК коэффициент абляции роговицы выше, поэтому суммарная энергия лазера для достижения равного эффекта с ФРК ниже. Это значит, что корректируемая степень аметропии при ЛАСИК может быть больше, чем при ФРК. Предел глубины абляции при данной процедуре определяется правилом критической остаточной толщины роговицы по J. Barraquer и может составлять 140-150 мкм.

Рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератоэктомия (РЭИК)

Для устранения или значительного снижения неблагоприятных эффектов стандартной технологии эксимерлазерных операций, приводящих к развитию послеоперационных осложнений, нами были изменены и усовершенствованы некоторые этапы операции ЛАСИК, в результате чего разработана практически новая операция по коррекции различных видов аметропий - рефракционная эксимерлазерная интрастромальная кератоэктомия (РЭИК).

Клинический опыт применения:

КритерийФРКЛАСИК
Уровень кератоабляцииПередняя треть роговицыСредняя треть роговицы
Сохранность эпителия в момент операцииТребует удаления эпителияСохраняется
Болевой синдромВыражен в течение 1-2 сутокПрактически отсутствует
Период первичного восстановления зренияНесколько сутокНесколько часов
Состояние боуменовой мембраныПолностью аблируетсяПрактически интактна
Величина аметропии при коррекцииПредел для одного этапа — 10,0 D, оптимум — до 6,0 DПредел 15,0-17,0 D при миопии, 10,0 D при гиперметропии
Субэпителиальный флер роговицыДо 3,8% (стойкий)До 5,5% (следовой, полностью исчезающий)
Частота осложнений1,7-7,0%0,5-1,5%
Стабильность функцийЗависит от множества причинСтабильны
Проведение операции на обоих глазахНевозможноВозможно
Частота повторных операций7-18%5,3%
Восстановление трудоспособностиНа 4 суткиЧерез 12-24 ч

Операции РЭИК на протяжении более 10 лет показал большую ее безопасность и предсказуемость рефракционных результатов по сравнению со стандартной операцией ЛАСИК.

Оставить отзыв
Задать вопрос
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
Записаться на приём
Консультация по телефону с врачом офтальмологом
Консультация по телефону с врачом офтальмохирургом