Витреолизис

Кубай Татьяна Александровна Врач офтальмолог, лазерный хирург ООО Клиника доктора Куренкова.

Очень частой жалоб многих пациентов является появление плавающих «мушек», нитей, точек перед глазами.

Причинами появления «мушек» могу быть:

  • деструкция стекловидного тела
  • задняя отслойка стекловидного тела с кольцом Вэйсса в оптическом центре
  • помутнения стекловидного тела после увеитов
  • частые гемофтальмы
  • астероидные тельца
  • энтопические феномены
  • глазная мигрень
  • галлюцинации

Для уточнения причины необходим тщательный осмотр. В первую очередь для того, чтобы убедиться в «неопасности» жалоб.

Наиболее часто причиной «мушек» является деструкция стекловидного тела (ДСТ). Разберемся почему?

Немного анатомии

Стекловидное тело – это прозрачное бессосудистое вещество, похожее на яичный белок, которое заполняет полость глаза между сетчаткой и хрусталиком и имеет фибриллярный остов, состоящий из тонких волокон нерастворимого высокомолекулярного белка коллагеновой природы. В норме стекловидное тело абсолютно прозрачно. Жидкая его часть состоит из вязкой гиалуроновой кислоты, аскорбиновой кислоты, следов сывороточных белков, солей и других веществ. Эта часть заключена в каркас из тонких белковых фибрилл.

Деструкция представляет собой изменение строения стекловидного тела за счет изменения отдельных волокон – они утолщаются и теряют прозрачность. Также с возрастом наблюдается физиологическая деградация с распадом и склеиванием фрагментов стекловидного тела в конгломераты, которые становятся заметны для пациента в виде «мушек», нитей, и других плавающих элементов. Особенно хорошо они становятся видны на фоне яркой, светлой поверхности. Например, на фоне белого снега, чистого неба, светлых или ярко освещенных предметов интерьера. Воспринимаются они пациентом как темные образования, которые плавно перемещаются при движении глаз.

Частота появления ДСТ велика - практически у 70-80% в возрасте старше 40 лет. Однако, это проблема не только взрослых. В последние годы частота ее появления увеличивается, и возраст их появления становится гораздо моложе, нередко это совсем молодые люди и даже подростки.

Причины ДСТ

Деструкцию стекловидного тела может вызвать множество причин. Наиболее распространенными из них являются возрастные изменения, которые чаще начинаются в возрасте 40-50 лет. Среди других причин можно выделить различные сосудистые нарушения, шейный остеохондроз, выраженные эндокринные и обменные нарушения и заболевания, травмы головы, травмы глаз и носа, последствия перенесенных инфекций, паразиты, высокий уровень радиационного и токсического воздействия. Деструкция стекловидного тела может быть в виде серебряного или золотого дождя. Возникает она при наличии кристаллических включений холестерина, солей кальция, магния, фосфора у пациентов с различными нарушениями обмена веществ. При проведении биомикроскопии хорошо определяются блестящие частички, перемещающиеся при движении глазного яблока.

В некоторых случаях помутнение может быть в форме кольца. Как правило, это возникает у большинства людей в пожилом возрасте, но у близоруких может произойти намного раньше. Связано это с задней отслойкой стекловидного тела и опасности в себе никакой не несет.

Обычная деструкция стекловидного тела также является довольно безобидным состоянием, не приводит к снижению зрения и к каким либо последствиям.

Встречаются и физиологические феномены, принимаемые за патологию. Если смотреть на небо в ясный день, то вблизи зоны фиксации взора можно увидеть двигающиеся один за другим яркие светящиеся пятнышки. В этой цепочке отчетливо видны перерывы. Объясняется это явление движением эритроцитов в капиллярах центральной зоны сетчатки, промежутки между ними это лейкоциты.

Решить вопрос, патологические или физиологические помутнения при «летающих мушках», можно только при внимательном осмотре, лучше с помощью контактной линзы ( Гольдмана, например), которая позволяет осмотреть все отделы глазного дна и стекловидного тела.

Лечение

Если говорить о лечении «мушек», не связанных с серьезной патологией и не приводящих к снижению зрения, то на данный момент не существует лекарственных средств, обладающих доказанной эффективностью, которые способны убрать уже имеющиеся помутнения или предотвратить появление новых. К сожалению, многие производители БАДов и лекарственных препаратов спекулируют на данной проблеме и указывают на эффективность выпускаемой ими продукции.

Из активных вмешательств, используемых за рубежом является витреолизис, когда видимые врачом причины «мушек» (что, кстати говоря, не всегда возможно) разбиваются в пыль на малые частицы, что не должно мешать зрению. Другой метод это удаление стекловидного тела вместе с помутнениями – витрэктомия. Но возможные осложнения от обоих вмешательств могут быть гораздо тяжелее, чем беспокоящие летающие мушки.

Витреолизис

Первые исследования по использованию YAG лазера для витреолизиса были проведены одним из пионеров лазерной офтальмологии, профессором Frank Fankhouser.

Пользуясь авторитетом в медицинском мире, являясь автором ряда исследований по лазерному лечению катаракты, он начал заниматься исследованием лазерного лечения помутнений стекловидного тела. Впервые результаты исследования витреолизиса публикуются в 1985 году.

На данный момент эта процедура не получила широкого распространения у российских офтальмологов. Практикуют данный вид лечения очень не многие. Самые известные офтальмологи за рубежом - Scott Geller и John Karickhoff из США, а также Brendan Moriarty из Великобритании. Следует отметить, что врачи, проводящие данную процедуру, заявляют о ее высокой эффективности. Существуют статьи в научной литературе, сообщающие о безопасности витреолизиса. Но пока, все же, не накоплено достаточное количество достоверных данных, которые позволили бы массово использовать витреолизис.

Есть мнение, что последствия и осложнения данной процедуры могут иметь весьма серьезные побочные действия и превосходить лечебный эффект. Из возможных осложнений можно выделить:

  • повышение внутриглазного давления
  • хориоидальные микрогеморрагии
  • отслойка сетчатки
  • катаракта.
  • Витреолизис выполняется с помощью неодимового YAG лазера. Для выполнения процедуры необходима очень точная фокусировка (не менее 6 мкм). Используется энергия 4-6 мДж. Проводится до 200 - 600 выстрелов. Как правило требуется 1- 4 процедуры. Сама процедура имеет свои особенности. В отличие от дисцизии задней капсулы и иридотомии, при которых также используют YAG лазер, витреолизис технически выполняется несколько сложнее, так как работать приходится с подвижными объектами.

    Существуют данные ,что в 80-х годах для витреолизиса использовались пикосекндные лазеры, и эта процедура за рубежом была распространена значительно больше, чем в настоящее время.

    Импульс таких лазеров является безопасным для сетчатки, в отличие от наносекундных лазеров. Но в настоящее время пикосекундные лазеры для этих целей больше не выпускаются, т.к они оказались неэффективны для лечения вторичной катаракты.

    Учитывая вышесказанное, показания к витреолизису значительно сужаются. Чаще всего эта операция проводится только в случае, когда помутнения в стекловидном теле являются причиной снижения зрения или существует риск развития витреоретинальных тракций.

    Одним из примеров может служить проведение YAG лазерного витреолизиса при травматическом гемофтальме. При воздействии YAG лазера на патологические элементы, мы получаем более скорое рассасывание гемофтальма, замедление фибропластических процессов и повышение остроты зрения. Хороший клинический результат патогенетически объясняется разрушением элементов крови, восстановлением гидроциркуляции и метаболизма стекловидного тела.

    Есть данные о применении витреолизиса при гемофтальме, сопровождающем пролиферативную диабетическую ретинопатию. Возникающие витреоретинальные тракции усугубляют развитие и рост пролиферативной ткани при диабетической ретинопатии, осложняются новыми кровоизлияниями и отслойкой сетчатки тракционного генеза. Поэтому особо важным считается разделение или ослабление тракционного воздействия на сетчатку со стороны стекловидного тела, а также резорбций кровоизлияний в стекловидном теле. На успех данного лазерного вмешательства и на дальнейшее течение офтальмодиабета немаловажное влияние оказывают степень и скорость компенсации углеводного обмена.

    Критерием завершения сеанса является состояние стекловидного тела , а именно насыщенность его фрагментами разрушенных элементов деструкции, крови, экссудата, а также степень их приближения к наружным границам стекловидного тела. Энергорежимы деструкции подбираются индивидуально по нескольким критериям: объем и локализация гемофтальма, его акустическая плотность, наличие сопутствующей патологии. YAG -лазерное воздействие начинали с центральных отделов стекловидного тела, продвигаясь по мере лизиса деструктивных элементов к периферии, снижая при этом энергию воздействия. При приближении зоны вмешательства к оболочкам глазного яблока, энергию воздействия следует уменьшать, при уменьшении энергии, увеличивается количество сеансов. А учитывая повреждающее действие лазера на оболочки, воздействие на стекловидное тело следует производить не менее 2 мм от сетчатки и не менее 3 мм от хрусталика.

    К противопоказаниям для проведения витреолизиса можно отнести:

    • помутнение оптических сред, а также появление препятствий для прохождения лазерного луча ( гифема или взвесь во влаге передней камеры, катаракта, отек и помутнения роговицы)
    • люксация хрусталика в стекловидное тело
    • выраженная неоваскуляризация
    • высокий риск кровоизлияния по показателям крови
    • отслойка сетчатки
    • отслойка сосудистой оболочки

    Некоторые из этих противопоказаний могут быть относительными.

Оставить отзыв
Задать вопрос
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
Записаться на приём
Консультация по телефону с врачом офтальмологом
Консультация по телефону с врачом офтальмохирургом