Главная > Полезная информация > Для специалистов > Возрастная макулодистрофия

Возрастная макулодистрофия

Кубай Татьяна Александровна Врач офтальмолог, лазерный хирург ООО Клиника доктора Куренкова.

Что такое возрастная макулярная дистрофия?

Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) – это заболевание сетчатки характеризуется прогрессирующим необратимым поражением центральной фотоактивной зоны сетчатки и является одной из нозологических форм, наиболее часто вызывающих потерю зрения среди населения развитых стран мира.

В России заболеваемость ВМД составляет более 15 на 1000 населения. В структуре первичной инвалидности по ВМД больные в трудоспособном возрасте составляют 21%, а в пенсионном возрасте – 32%.

Частота ВМД растет параллельно с увеличением возраста больных. Так, в возрастной группе от 52 до 64 лет она составляет 1,6%, от 65 до 74 лет – 15%, от 75 до 84 лет – 25%, а среди лиц старше 85 лет – 30%. По данным ВОЗ, доля населения старшей возрастной группы в экономически развитых странах составляет около 20%, а к 2050 г. возрастет, вероятно, до 33% Среди больных преобладают женщины, у женщин старше 75 лет возрастная макулярная дегенерация (как ранние, так и поздние проявления) встречается в 2 раза чаще, чем среди мужчин такого же возраста.В связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни, неуклонным ростом атеросклероза и сопутствующей патологии проблема ВМД остается наиболее актуальной. К тому же в последние годы наметилась отчетливая тенденция к «омоложению» данного заболевания. Социально–медицинская значимость этой патологии обусловлена быстрой потерей центрального зрения и утратой общей работоспособности. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения зависит от формы ВМД и близости процесса к центральной ямке сетчатки. Замечено, что парный глаз поражается не позднее, чем через 5 лет после заболевания первого.

Каковы причины ВМД?

Этиопатогенез ВМД сложен и в настоящий момент, окончательно не раскрыт. В 2005 г. на хромосоме 1q31 был идентифицирован ген фактора H [complement factor H (CFH) или HF1]. Теперь он расценивается как основной фактор риска развития ВМД . Мутации гена CFH приводят к хроническому нарушению интерфейса между ПЭС(пигментный эпителий сетчатки) и мембраной Бруха и к развитию клинических проявлений ВМД.

Функции пигментного эпителия сетчатки

  • Активный транспорт гидрокарбонат-иона НСО3 – (выведение жидкости из субретинального пространства)
  • Na+/K+- насос,обеспечивающий перенос солей через клетки пигментного эпителия
  • Активный АТФ зависимый перенос ионов Mg2+ - Ca2+
  • Насосная система для воды из стекловидного тела
  • Фагоцитарная

Строение палочек и колбочек

  • Наружные сегменты палочек содержат от 600 до 1000, а колбочек – от 1000 до 1200 дисковидных пластинок
  • В дисках содержится до 90% молекул зрительного пигмента

Клетки пигментного эпителия фагоцитируют до 10% наружных элементов фоторецепторов ЕЖЕДНЕВНО!

Одна клетка пигментного эпителия в сутки подвергает лизису 2000 дисков в парафовеолярной области и почти 4000 дисков по периферии сетчатки

Строение и функции мембраны Бруха

  • Пограничный слой между ПЭС и хориокапиллярами играет ключевую роль в развитии ВМД.
  • Толщина ее 2 мк

Периферия – толщина 145 нм, пористость 0% (в 17 мм от фовеа)

С возрастом увеличивается толщина мембраны Бруха, снижается ее проницаемость для белков сыворотки крови (к 90 годам на 90% ), плотность хориокапиллярной сети уменьшается на 45%.

Хориоидея

  • Хориокапилляры фенестрированы, отверстия 55-60 нм.
  • На увеальный тракт приходится 98% крови, поступающей в глазное яблоко,85% - в хориоидею. Кровь насыщена кислородом, только 5-10% затрачивается при прохождении через хориоидею(для питания ПЭС, слоя фоторецепторов, наружного зернистого слоя, наружного плексиформного слоя сетчатки).
  • Толщина от 0,1 до 0,3 мм

Факторы, влияющие на функцию хориокапилляров

  • РЕDF(Pigment Endothelial Derived Factor)- фактор, продуцируемый пигментным эпителием сетчатки (ингибирует рост сосудов). Высокое содержание РЕDF в стекловидном теле и роговице.
  • VEGF(Vascular Endothelial Growth Factor) -эндотелиальный сосудистый фактор роста. При значительном снижении продукции VEGF может наступить атрофия хориокапилляров.

С возрастом содержание РЕDF снижается, а VEGF повышается, чему способствует ишемия в хориокапиллярном слое.

Сетчатка очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления.

Этому способствуют:

  • Постоянная высокая потребность в кислороде
  • Воздействие лучей света
  • Наличие полиненасыщенных жирных кислот (Beatty et al.,2002)
  • Образование свободных радикалов в присутствии кислорода в ходе каскада биохимических процессов играет важную роль в развитии ВМД

Перекисное окисление липидов приводит к образованию больших молекулярных цепочек.Они не распознаются энзимами клеток ПЭС,не распадаются и с возрастом накапливаются друзы.

Друзы

  • внеклеточные отложения эозинофильного материала (продукты метаболизма клеток ПЭС) между внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха и базальной мембраной ПЭС
  • могут свидетельствовать о вероятности более выраженной ВМД в дальнейшем
  • пациенты ,как правило, не отмечают снижение центрального зрения

Однако уже сейчас ясно, что ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения. Установлено, что одно из начальных проявлений заболевания – накопление в ПЭС липофусцина («пигмента старости»). ПЭС – полифункциональная клеточная система , к важнейшим свойствам которой относят: формирование гематоретинального барьера; синтез и накопление витамина А; поглощение и утилизация отработанных концевых отделов фоторецепторов; поглощение избыточных, повреждающих квантов света; антиоксидантная защита от свободных радикалов, перекисного окисления липидов, от токсического действия некоторых лекарственных веществ и других токсинов

Выявлению факторов риска развития данного заболевания было посвящено много различных работ. Полученные результаты позволяют утверждать, что курение, помимо возраста и этнического происхождения, является единственным фактором риска, значимость которого подтверждалась во всех исследованиях. Прекращение курения может снижать риск развития ВМД. Существенная роль в развитии ВМД отводится сердечно–сосудистым заболеваниям. E.F. Cherney (2001) отмечает, что при атеросклерозе риск поражения макулярной области возрастает в 3 раза, а при наличии гипертонической болезни – в 7 раз. Атеросклеротические бляшки общей сонной артерии увеличивают риск развития ВМД в 2,5 раза, бляшки в области бифуркации сонных артерий – в 4,7 раза. Кроме того, установлено снижение регионального кровоснабжения у большей части больных ВМД. Так, по данным Г.Д. Михайловой (1986), снижение линейной скорости кровотока в глазничной артерии у больных ВМД отмечается в 78,7% случаев. Т.В. Мельникова (1998) в своих исследованиях c использованием метода импульсно–волновой допплерографии выявила значительное снижение объемной скорости кровотока в системе задних коротких цилиарных артерий. Отмечена тенденция к снижению гемодинамических показателей по мере прогрессирования дистрофического процесса.

В ряде исследований была установлена связь между уровнем потребления жиров с пищей и развитием поздней стадии ВМД. Риск ВМД выше у людей, которые употребляют в пищу больше насыщенных жиров и холестерина, а также при повышенном индексе массы тела, и ниже у тех, в чьем пищевом рационе имеется достаточное количество омега–3 длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот (они содержатся в рыбе). В разных исследованиях рассматривались и другие факторы, включая гормональный статус, экспозицию воздействия солнечных лучей, употребление алкоголя. В последнее время существенную роль в патогенезе ВМД отводят окислительному стрессу, заключающемуся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты. Токсическое действие свободных радикалов реализуется через повреждение липидов мембраны, поверхностных протеинов и трансмембранных гликопротеидов. Увеличение энергии фотосенсибилизатора приводит к образованию синглетного кислорода, способного разрушать мембраны клетки и другие ее структуры. Фото¬токсичной для сетчатки является коротковолновая часть спектра видимого света, инфракрасные и ультрафиолетовые лучи. Чувствительность сетчатки к продуктам окислительного стресса и свободным радикалам определяется тремя основными факторами: во–первых, сетчатка постоянно подвергается сочетанному воздействию света и кислорода, что создает идеальные условия для синтеза свободных радикалов; во–вторых, она содержит в большом количестве полиненасыщенные жирные кислоты, которые наиболее чувствительны к окислению; в–третьих, сетчатка, как производное нервной ткани, особенно чувствительна к гипоксии .

Защита сетчатки от фотоповреждения обеспечивается за счет постоянного обновления светочувствительного наружного сегмента фоторецепторной клетки, системы антиоксидантной защиты и светофильтрующей системы глаза (роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин). Ослабление или нарушение любого из звеньев этой тонко сбалансированной защитной системы ведет к дистрофическим изменениям в сетчатке.

Факторы риска для развития ВМД.

  • Курение. Курение может увеличить риск развития ВМД.
  • Ожирение. Научные исследования указывают на связь между ожирением и прогрессированием от ранней и промежуточной стадии ВМД до продвинутой ВМД.
  • Раса. Белые имеют гораздо больше шансов потерять зрение от ВМД, чем афро-американцы.
  • Семейный анамнез. Те, у ближайших членов семьи, которых есть ВМД имеют более высокий риск развития болезни.
  • Пол. Женщины,по-видимому, подвержены большему риску, чем мужчины.

Как проявляется ВМД?

На ранних стадиях макулодистрофии пациенты отмечают ухудшение центрального зрения, предметы выглядят искаженно, а прямые линии кажутся изогнутыми. Развитие симптомов может быть постпенным - в течение нескольких месяцев или быстрым. Иногда появляется резкая чувствительность к свету. Болей не бывает. На более поздних стадиях больные жалуются на черное пятно в центральной части поля зрения, затрудняющее чтение, вождение автомобиля и работу с мелкими предметами.

Для самостоятоятельной диагностики Вы можете воспользоваться решеткой Амслера.

1.jpg Норма ВМД2.jpg прорастание сосудов под сетчатку

Классификация ВМД.

Выделяют следующие формы ВМД

  • Неэкссудативная (сухая,предисциформная) форма: ретинальные друзы, дефекты пигментного эпителия, перераспределение пигмента,атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.
  • Экссудативная (влажная, дисциформная) форма:
  • стадия экссудативной отслойки пигментного эпителия;
  • стадия экссудативной отслойки нейроэпителия;
  • неоваскулярная стадия;
  • стадия экссудативно-геморрагической отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия;
  • Рубцовая форма.

Клинические проявления «сухой» формы ВМД

  • изменяется аутофлюоресценция
  • твердые друзы
  • мягкие друзы
  • усиление/ослабление пигментации ПЭС (диссоциация), атрофические очаги в макуле (географическая атрофия)

Твердые друзы

  • обычно <50 мкм в диаметре
  • мелкие, желтоватые, четко очерченные очажки
  • относительно благоприятное проявление процесса
  • НО наличие большого количества твердых друз (>8) может предрасполагать к появлению мягких друз и более тяжелых проявлений ВМД (в срок до 10 лет)

Мягкие друзы

  • большие размеры и нечеткие границы
  • риск прогрессирования до поздней стадии значительно выше, риск снижения зрения
  • могут сливаться и вызывать отслойку ПЭС
  • если друзы исчезают, это свидетельствует о развитии атрофии наружных слоев сетчатки, включая ПЭС, и хориокапиллярного слоя

Сливные друзы наиболее вероятно могут приводить к отслойке ПЭС и атрофическим изменениям или предрасполагать к развитию субретинальной неоваскуляризации!

Наиболее тяжелая форма ВМД- «влажная»,в основе которой лежат нарушения ангиогенеза с последующей неоваскуляризацией

3.jpg

Симптомы «сухой» формы ВМД

Хотя симптомы этого заболевания весьма разнообразны, наблюдаются следующие первоначальные проявления:

  • затуманивание зрения;
  • затруднения при чтении и распознавании лиц.

Опасайтесь этих симптомов и при малейшем подозрении обратитесь к врачу. Сухая ВМД не вызывает никакой боли! Но вы можете заметить слепое пятно в центре зрительного поля. Со временем оно может увеличиться и привести к затуманиванию всего поля зрения. Однако если ВМД развивается только на одном глазу, вы можете долго не замечать ухудшения зрения, поскольку происходит компенсация за счет здорового глаза.

Клинические проявления «влажной» ВМД

Влажная форма возрастная макулодистрофии (ВМД) поражает макулу (желтое пятно) – центральную часть сетчатки, ответственную за способность читать и видеть мелкие предметы.

Причины потери зрения: вследствие нарушения питания тканей глазного дна запускается рост аномальных (новообразованных) сосудов, патологическое просачивание плазмы крови и кровоизлияния из которых запускают рубцевание сетчатки и необратимую потерю центрального зрения.

4.jpg

Норма ВМД

5.jpg

прорастание сосудов под сетчатку

Хориоидальная неоваскуляризация

  • Характеризуется врастанием новообразованных сосудов через дефекты мембраны Бруха под ПЭС или под нейроэпителий
  • Патологическая проницаемость новообразованных сосудов приводит к отеку сетчатки
  • Новообразованные сосуды->субретинальные геморрагии, кровоизлияния в ткань сетчатки, в стекловидное тело
  • Значительные нарушения зрения
  • Рубцевание

Хориоидальная неоваскуляризация может быть:

  • Классическая ХНВ (субретинальная неоваскулярная мембрана).
  • Скрытая ХНВ (оккультная).
  • Смешанная ХНВ.

Симптомы неоваскулярной формы ВМД

Отнеситесь очень внимательно к симптомам влажной макулодистрофии, и при проявлении одного или нескольких из них немедленно обратитесь к врачу.

Симптомы влажной макулодистрофии:

  • Прямые линии начинают казаться волнистыми, а предметы выглядят деформированными или центр изображения выглядит более расплывчатым, чем остальная часть. Это ранние симптомы влажной ВМД, вызванные многочисленными кровоизлияниями, приводящими к изменению положения и последующему разрушению желтого пятна сетчатки.
  • Затуманенность зрения.
  • Поблекшие краски.
  • Трудности при чтении (этот симптом может исчезать, если улучшить освещение).
  • Затруднение при распознавании лиц.
  • Сначала небольшое, но постепенно разрастающееся темное или бесцветное пятно в центре зрительного поля.
  • Влажная макулодистрофия (ВМД) также протекает безболезненно, у пациентов не наблюдаются и такие симптомы, как краснота, раздражение и слезоточивость.

    6.jpg

    Клинические проявления атрофической формы ВМД:

    Атрофическая форма ВМД развивается вследствие медленно прогрессирующей атрофии фоторецепторов,пигментного эпителия и хориокапилляров и может быть исходом отслойки пигментного эпителия после ее постепенного прилегания.

    Заболевание проявляется медленным постепенным снижением зрения на протяжении месяцев или лет.Обычно поражаются оба глаза,но в разной степени.

    Признаки(в порядке их появления):

    • небольшие участки гиперпигментации или атрофии пигментного эпителия,сочетающиеся с макулярными друзами.
    • четкоочерченные округлые области атрофии пигментного эпителия с утратой хориокапилляров той или иной степени выраженности.
    • увеличение области атрофии,в пределах котрой становятся видны крупные хориоидальные сосуды (географическая атрофия) Одновременно исчезают имевшиеся до этого друзы. При вовлечении фовеа происходит значительное снижение остроты зрения.

    Диагностика ВМД:

    Диагноз ставится при помощи офтальмоскопии(осмотр глазного дна).

    Флюоресцентная ангиография дает возможность дифференцировать большинство форм возрастной макулярной дегенерации и во многих случаях обязательна для принятия решения в отношении тактики лечения,обнаруживает «видимые» новообразованные сосуды.

    Оптическая когерентная томография - диагностический метод, внедренный в клиническую практику в 1997 году. В последние годы он находит всё более широкое применение,особенно среди офтальмологов, специализирующихся в области заболеваний сетчатки. ОКТ существенно дополняет диагностические возможности ангиографических исследований. ОКТ предоставляет важную информацию обо всех компонентах экссудативной макулярной дегенерации - серозной отслойке сетчатки, геморрагиях и субретинальных неоваскулярных мембранах. ОКТ – особенно ценный метод для оценки результатов фотодинамической терапии, транспупиллярной термотерапии и терапии ингибиторами ангиогенеза.

    Ангиография с индоцианином зеленым в некоторых ситуациях может быть более информативной,чем флюоресцеиновая ангиография.

    Для самоконтроля можно использовать тесты с сеткой Амслера.

    Лечение «сухой» формы ВМД

    Лечение сухой формы ВМД основывается в основном на профилактике возникновения заболевания. Прием различных комплексных препаратов, содержащих антиоксиданты в виде витаминов С и Е, бета каротинов, меди, цинка и омега-3 жирных кислот, в сочетании с использованием ряда мер превентивного характера может задержать или уменьшить прогрессирование ВМД.

    Антиоксидантные препараты включают каротиноиды (лютеин, зеаксантин), антоцианозиды, гистохром, тауфон, эмоксипин.Механизм действия каротиноидов заключается в защите сетчатки от оксилительного стресса. Лютеин и зеаксантин – природные пигменты, участвующие в формировании макулярного ксантофилла, который поглощает до 40% УФ-излучения и избыточную радиацию, оказывающих повреждающее действие на сетчатку. Препараты данной группы: Витрум-Вижн, Окувайт, Лютеин-комплекс, Лютеин форте.

    Антоцианозиды – сильнейшие антиоксиданты растительного происхождения, защищают микрососуды от ангиогенезиса и окислительного стресса, улучшают кровоток. Антоцианозиды содержатся в плодах черники, черной смородины и косточках красного винограда. Препараты данной группы: Стрикс, Стрикс форте, Миртикам, Миртасол, Миртилен форте, Антоциан форте.

    К витаминно-минеральным комплексам относят витамины С, Е, А, препараты цинка, селена, меди.

    Лечение «влажной» формы ВМД

    Консервативная терапия (назначение различного рода дедистрофических средств, антиоксидантов, иммуномодуляторов в таблетках, каплях или инъекциях) традиционно широко применяется во многих лечебных учреждениях России и СНГ.

    К сожалению, такого рода лечение малоэффективно и является частой причиной позднего обращения пациентов в специализированные центры, располагающие современным арсеналом методов лечения заболеваний сетчатки.

    Не существует данных многоцентровых исследований, которые подтверждают эффективность консервативной терапии при влажной макулодистрофии.

    Лазерное лечение Своевременное проведение лазеркоагуляции при локализации новообразованных сосудов вне центра макулы способно обеспечить получение высокого функционального результата.

    Лазерная коагуляция сетчатки вызывает неизбежное тепловое повреждение оболочек глазного дна. Это приводит к атрофии тканей и сильно ограничивает возможности применения лазерного лечения при влажной возрастной макулодистрофии.

    До лазерного лечения,острота зрения 0,15

    Через 11 месяцев после лечения,повышение остроты зрения до 0,85.Восстановление функции чтения.

    Фотодинамическая терапия (ФДТ)

    Фотодинамическая терапия – относительно новый метод лечения, основанный на фотохимическом воздействии на новообразованные сосуды. Пациенту внутривенно вводится особое лекарство-фотосенсибилизатор, после чего необходимый участок глазного дна облучается слабым лазерным излучением, неспособным вызвать ожог сетчатки. В результате фотохимического разложения фотосенсибилизатора высвобождается атомарный кислород, который вызывает закупорку аномальных сосудов и исчезновение отека сетчатки.

    По сравнению с лазеркоагуляцией фотодинамическая терапия оказывает более щадящее действие на сетчатку, не способствует появлению атрофии оболочек глазного дна.

    Ингибиторы ангиогинеза

    1. Ингибиторы ангиогенеза блокируют стимулы к росту новообразованных сосудов и вызывают их закрытие, что способствует исчезновению отека сетчатки и быстрому улучшению остроты зрения.

    2. Это лекарство безболезненно вводится тончайшей иглой внутрь глаза в условиях операционной.

    3. Через месяц обследование пациента повторяют, при необходимости препарат вводят повторно. Обычно рекомендуется его 3-кратное введение, но в случае хорошего ответа на лечение бывает достаточно и одного укола.

    4. Проведенные многоцентровые исследования подтвердили долговременную высокую клиническую эффективность и безопасность применения ингибиторов ангиогенеза, поэтому сегодня они введены в национальные стандарты лечения влажной формы возрастной макулодистрофии большинства стран Европы и Америки.

    Мacugen

    Одним из первых ингибиторов VEGF, который стали применять в офтальмологии, стал Мacugen (Макуджен, пегаптаниб). При лечении Макудженом наблюдается замедление снижения остроты зрения у пациентов с экссудативной формой ВМД. По своей эффективности, лечение препаратом Мacugen сравнимо с фотодинамической терапией. Мacugen стал первым препаратом из группы ингибиторов VEGF, разрешенным для введения в полость стекловидного тела для лечения всех форм субретинальной неоваскуляризации при ВМД. Лечение Макудженом наиболее эффективно на ранних стадиях влажной формы ВМД.

    Lucentis

    Lucentis (Луцентис, ранибизумаб) - это рекомбинантный препарат, полученный методом генной инженерии. Являясь высокоспецифичной частью антитела к VEGF, молекула препарата Луцентис имеет низкий молекулярный вес, благодаря чему способна проникать через все слои сетчатки к новообразованным сосудам, входящим в состав субретинальной неоваскулярной мембраны. Lucentis - первый препарат группы ингибиторов VEGF, лечение которым приводит как к замедлению прцесса снижения центрального зрения, так и к частичному восстановлению остроты зрения. Клинически доказана стабилизация остроты зрения у 95% и ее повышение у 25-40% пациентов.

    Avastin

    Avastin (Авастин) с 2004 года активно используется в онкологии для лечения рака толстого кишечника и прямой кишки.

    В 2005 году американские исследователи сообщили о положительном эффекте применения Авастина у пациентов с влажной формой ВМД.

    Системном введение Авастина предполагает риск развития побочных эффектов, наблюдаемых при лечении онкологических больных. Дозировка Авастина для лечения ВМД в 400-500 раз меньше той, что используется для внутривенного введения. В настоящее время не описано ни одного случая развития системных побочных эффектов при лечении ВМД.

    По результаты многочисленных исследований установлено, что введение Авастина приводит к повышению остроты зрения у 30-43% пациентов, у 53-56% пациентов наблюдается стабилизация остроты зрения. Эффект от первых инъекций максимален и степень выраженности ответа на терапию Авастином не зависит от того, проводилась ли ранее пациенту какая-либо терапия, или же это впервыевыявленное заболевание.

    Сегодня в Европе и США Авастин официально не зарегистрирован в перечне офтальмологических препаратов и применяется «off-label».

    Авастин становится наиболее часто используемым препаратом из группы ингибиторов VEGF не только за счет высокой эффективности, но и благодаря низкой стоимости по сравнению с препаратами аналогичного действия (Мacugen, Lucentis) и фотодинамической терапией.

    Хирургическое лечение

    1) субмакулярная хирургия,включающая следующие этапы:стандартная витрэктомия,ретинотомия в области заднего полюса и удаление субфовеальной ХНВ.Судя по данным исследований,основной проблемой является высокая частота рецедивов.Другой недостаток-большая центральная скотома.

    2) макулярная транслокация преследует цель сместить фовеальную сетчатку с того участка,где расположена ХНВ,на участок нормального пигментного эпителия.Показания к подобным операциям и техника их выполнения находятся в стадии разработки,а сами операции не лишены риска,однако первые опубликованные результаты выглядят достаточно обнадеживающе.

    3) пневматическое смещение субмакулярного кровоизлияния предполагает введение газа в полость стекловидного тела.

Оставить отзыв
Задать вопрос
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ
Записаться на приём
Консультация по телефону с врачом офтальмологом
Консультация по телефону с врачом офтальмохирургом