Лечение прогрессирующей миопии у ребенка может продолжаться несколько лет. Но однажды перед врачом и родителями возникает вопрос: когда и как лечение можно прекратить?
Можно ли просто отменить низкоконцентрированный атропин? Или концентрацию следует уменьшать постепенно, чтобы глаз не вернулся к ускоренному росту?
Новые результаты многолетнего исследования LAMP (от англ. Low-concentration Atropine for Myopia Progression — исследование низкоконцентрированного атропина при прогрессировании миопии) позволяют посмотреть на эту проблему значительно глубже.
Восемь лет наблюдения за детским глазом
LAMP — одно из наиболее продолжительных исследований низкоконцентрированного атропина при детской миопии. Первоначально исследование сравнивало концентрации 0,05%, 0,025%, 0,01% и плацебо. Предыдущие этапы показали дозозависимый эффект, причем 0,05% демонстрировал наиболее выраженное торможение прогрессирования рефракции и аксиального удлинения глаза.
Но затем исследователи поставили не менее важный вопрос: что происходит после многолетнего лечения?
На позднем этапе сравнили две стратегии прекращения терапии: постепенное снижение концентрации и прекращение после продолжения терапии 0,05% атропином.
За последующие годы в группе постепенного снижения миопический сдвиг оказался меньше — приблизительно −0,54 D против −0,78 D, а увеличение аксиальной длины — около 0,33 мм против 0,44 мм.
Главный результат измеряется не только диоптриями
Разница примерно в четверть диоптрии может показаться небольшой. Однако при контроле миопии врача интересует не только рефракция.
Значительно важнее аксиальная длина глаза. Миопия опасна не самим знаком «минус» в рецепте на очки. Риски миопической макулопатии, периферических изменений сетчатки и других осложнений во взрослом возрасте во многом связаны именно с чрезмерным удлинением глаза.
Поэтому разница в динамике аксиальной длины заслуживает не меньшего внимания, чем изменение сферического эквивалента.
Что такое rebound?
После прекращения терапии у части детей миопия может вновь начать прогрессировать быстрее. Это называют эффектом rebound — «рикошета».
Но его вероятность неодинакова у всех пациентов. Особенно осторожно следует подходить к прекращению лечения у младших детей, у пациентов с продолжающимся быстрым ростом глаза и выраженной миопией.
И здесь возникает главный практический вывод: отменять нужно не препарат — отменять нужно лечение тогда, когда снизился риск дальнейшего прогрессирования миопии.
Значит ли LAMP, что атропин всегда нужно отменять постепенно?
Пока это не стоит превращать в универсальное правило. Полученные результаты поддерживают постепенную стратегию, особенно у определенных групп детей. Но выбор момента и способа прекращения терапии должен учитывать возраст ребенка, скорость изменения рефракции, динамику аксиальной длины и предшествующий ответ на лечение.
После отмены наблюдение также не заканчивается. Если глаз снова начинает активно удлиняться, тактика должна быть пересмотрена.
Еще одна интересная находка — изменения вокруг диска зрительного нерва
Последующие исследования LAMP обращают внимание уже не только на рефракцию. Изучается влияние лечения на парапапиллярную гамма-зону — анатомические изменения вокруг диска зрительного нерва, связанные с ростом миопического глаза.
Это важное направление. Оно еще раз показывает, что современный контроль миопии постепенно переходит от простого измерения «сколько диоптрий?» к значительно более важному вопросу: «как развивается и изменяется сам глаз?»
Для меня это принципиальный момент. Когда мы говорим о контроле детской миопии, нашей конечной целью не является сохранить ребенку −3 вместо −4 диоптрий только ради более слабых очков. Мы пытаемся ограничить патологическое удлинение глаза. Именно поэтому современное наблюдение ребенка с прогрессирующей миопией должно включать не только определение рефракции, но и биометрию — прежде всего контроль аксиальной длины.
Мне не очень нравится сама логика: «Мы капали атропин пять лет — теперь пора отменять». Почему пора? Потому что прошло пять лет? Для меня это недостаточное основание. Один ребенок к этому моменту уже практически вышел из периода активного прогрессирования. У другого глаз продолжает интенсивно расти. У третьего скорость прогрессирования снизилась, но остается клинически значимой. Поэтому решение должно определяться биологией конкретного глаза, а не календарем.
Именно поэтому результаты LAMP интересны
Исследование показывает, что способ выхода из терапии может иметь значение. Постепенное снижение концентрации выглядит разумной стратегией. Но я бы сделал следующий шаг. Перед отменой лечения необходимо ответить на три вопроса: сколько лет ребенку? Как менялась его рефракция в последний год? Продолжает ли увеличиваться аксиальная длина глаза? И только после этого решать, снижать концентрацию, продолжать лечение или прекращать его.
Это повод правильно наблюдать пациента. После прекращения терапии ребенок не должен исчезать из поля зрения офтальмолога. Необходимо продолжать контролировать рефракцию и длину глаза. Если вновь появляется ускоренное прогрессирование, врач должен увидеть его раньше, чем накопится значимый дополнительный «минус».
И еще один принципиальный момент
Атропин — не единственный способ контроля миопии. Сегодня существуют специальные очковые дизайны, контактные методы, ортокератология и различные комбинированные стратегии. Поэтому хороший врач не должен подгонять каждого ребенка под один метод. Мы должны оценивать возраст, скорость прогрессирования, аксиальную длину, рефракцию, состояние роговицы, образ жизни, приверженность лечению и уже после этого выбирать тактику. Это тот же принцип персонализированной медицины, о котором мы постоянно говорим.
«Восьмилетние результаты LAMP важны для меня не потому, что они дают простой рецепт, как отменять атропин. Они показывают нечто более важное: контроль детской миопии нельзя проводить по календарю. Нельзя сказать: прошло пять лет — значит, лечение закончено. Мы должны смотреть, продолжает ли расти конкретный глаз. Поэтому я ориентируюсь не только на диоптрии, но и на динамику аксиальной длины. Постепенное снижение концентрации атропина может быть разумным способом выхода из терапии, особенно у более молодых детей и при сохраняющемся риске прогрессирования. Но главное — правильно определить момент, когда лечение действительно можно закончить, и продолжить наблюдение после его отмены. Мы лечим не цифру в рецепте на очки. Мы пытаемся управлять ростом глаза и уменьшить риски, которые высокая миопия может создать человеку через десятилетия.»
Профессор В.В. Куренков