Эпиретинальная мембрана — тонкая пленка, которая формируется на поверхности центральной области сетчатки — макулы.
Сокращаясь, она может деформировать сетчатку: прямые линии становятся волнистыми, буквы и предметы искажаются, а центральное зрение постепенно снижается.
Если изменения становятся значимыми и мешают пациенту, стандартным методом лечения остается витрэктомия с хирургическим удалением мембраны.
Но иногда происходит редкое и чрезвычайно интересное явление: эпиретинальная мембрана самостоятельно отделяется от поверхности сетчатки.
В англоязычной литературе этот феномен получил название autopeel — буквально «самопилинг».
Что показало новое исследование
Специалисты Wills Eye Hospital проанализировали пациентов с идиопатической эпиретинальной мембраной, у которых она отделилась самостоятельно, без предшествующей операции.
Таких случаев оказалось всего девять.
В среднем самопроизвольное отделение происходило примерно через восемь месяцев после выявления мембраны, хотя сроки существенно различались — от нескольких недель до более полутора лет.
После отделения мембраны анатомия макулы улучшалась. Средняя центральная толщина сетчатки уменьшилась с 386 до 282 мкм, а средняя острота зрения изменилась примерно с 20/55 до 20/36.
При длительном наблюдении ни одному из этих пациентов не потребовалась последующая операция по поводу эпиретинальной мембраны.
Почему это интересно
Исследователи обнаружили еще одну важную деталь.
Ранее можно было предполагать, что самостоятельному отделению мембраны обязательно способствует задняя отслойка стекловидного тела.
Но в этой небольшой группе autopeel наблюдался как при наличии ЗОСТ, так и без нее.
Это означает, что механизмы самостоятельного освобождения макулы могут быть сложнее, чем предполагалось.
Теперь главная задача ученых — понять: можно ли заранее определить пациента, у которого мембрана способна отделиться самостоятельно? Именно для этого планируется более крупное многоцентровое исследование.
Значит ли это, что операцию лучше отложить?
Нет.
Это было бы неправильным выводом из исследования.
Работа включает всего девять глаз и описывает редкое явление у пациентов, у которых самопроизвольное отделение уже произошло. Она не доказывает, что ожидание лучше операции, и пока не позволяет предсказать, у какого пациента мембрана исчезнет самостоятельно.
Решение о наблюдении или хирургическом лечении должно по-прежнему приниматься индивидуально — с учетом остроты зрения, метаморфопсий, динамики жалоб и структуры макулы по ОКТ.
На первый взгляд девять наблюдений — очень небольшое исследование. И это действительно так. Но иногда ценность исследования заключается не в количестве пациентов, а в том, что оно обращает внимание на необычный биологический процесс. Мы привыкли рассматривать эпиретинальную мембрану как механическую проблему: появилась пленка, она сокращается, деформирует макулу — значит, при выраженных функциональных нарушениях хирург должен ее удалить. Но оказывается, что в определенных случаях система способна разрешиться самостоятельно. Это заставляет внимательнее изучать естественное течение заболевания.
Сам факт существования autopeel известен и сам по себе не означает революции. Настоящий научный интерес начинается с другого вопроса: почему это произошло именно у этого пациента? Если крупные исследования позволят найти надежные ОКТ-признаки или другие биомаркеры, предсказывающие высокую вероятность самостоятельного отделения мембраны, это действительно сможет изменить тактику лечения. Одному пациенту мы сможем обоснованно рекомендовать наблюдение. Другому — не терять время и выполнить операцию. Вот это и есть персонализированная медицина.
ОКТ здесь становится особенно важной
Сегодня мы уже не принимаем решение об операции только по остроте зрения. ОКТ позволяет увидеть архитектуру макулы практически на микроструктурном уровне: степень деформации фовеа, наличие эктопических внутренних фовеальных слоев, состояние наружных слоев сетчатки и эллипсоидной зоны. Поэтому гораздо интереснее не просто обнаружить, что мембрана иногда исчезает сама, а найти анатомический портрет пациента, у которого это вероятно.
У ожидания тоже существует цена. Если мембрана продолжает сокращаться, архитектура макулы может все больше перестраиваться. И даже после технически прекрасно выполненной операции функциональное восстановление не всегда будет полным. Поэтому стратегия «давайте подождем — вдруг сама отделится» не является правильной для каждого пациента. Наблюдение — это тоже медицинское решение, которое должно иметь основания.
«Самопроизвольное отделение эпиретинальной мембраны — очень интересный феномен, но я бы не превращал его в призыв откладывать операцию. Для меня значительно важнее другой вопрос: сможем ли мы научиться заранее определять, у какого пациента мембрана имеет вероятность отделиться самостоятельно, а у какого ожидание приведет только к дальнейшей деформации макулы и потере зрительных функций. Если мы найдем такие биомаркеры, это действительно изменит нашу тактику. Современная офтальмология должна стремиться не просто хорошо оперировать — она должна понимать, кого нужно оперировать, когда нужно оперировать и кого можно безопасно не оперировать вообще.»
Профессор В.В. Куренков