Диабетическая ретинопатия долгое время может развиваться практически незаметно. Человек продолжает хорошо видеть, но в сетчатке уже происходят сосудистые и нейрометаболические изменения, которые постепенно могут привести к макулярному отеку, пролиферативной ретинопатии и необратимому снижению зрения.
Поэтому одна из главных задач современной офтальмологии — не только лечить тяжелые стадии заболевания, но и замедлить его развитие значительно раньше.
Новое исследование LENS показало, что такую возможность может дать хорошо известный препарат — фенофибрат.
Что показало исследование LENS
В рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование вошел 1151 пациент с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа и ранними изменениями глазного дна, которые еще не требовали специального офтальмологического лечения.
Пациенты получали фенофибрат 145 мг или плацебо. Медиана наблюдения составила 4 года.
За это время переход к более выраженной ретинопатии или макулопатии либо необходимость офтальмологического лечения возникли:
- у 22,7% пациентов на фенофибрате;
- у 29,2% пациентов на плацебо.
То есть относительный риск прогрессирования снизился примерно на 27%, а абсолютная разница составила 6,5 процентного пункта. Особенно интересно, что макулярный отек развивался примерно в два раза реже: 3,8% против 7,5%.
Но зрение у пациентов не стало лучше
Это принципиально важно понимать. Фенофибрат не восстанавливал уже потерянное зрение и не улучшал остроту зрения у пациентов с существующей ретинопатией. В исследовании не было различий между группами по остроте зрения, зрительным функциям или качеству жизни.
То есть речь идет не о лечении уже сформировавшегося зрительного дефекта, а о замедлении перехода заболевания в более тяжелую стадию. Именно поэтому препарат особенно интересен на ранних этапах диабетической ретинопатии.
Почему вообще фенофибрат действует на сетчатку?
Фенофибрат известен прежде всего как препарат для коррекции нарушений липидного обмена. Но его действие на диабетическую ретинопатию, вероятно, значительно шире.
Он активирует ядерный рецептор PPAR-α (от англ. peroxisome proliferator-activated receptor-α), который присутствует и в тканях сетчатки. Экспериментальные и клинические данные показывают несколько потенциальных механизмов:
- уменьшение хронического воспаления;
- снижение оксидативного стресса;
- защита эндотелия и перицитов;
- уменьшение сосудистой проницаемости;
- поддержание гематоретинального барьера;
- влияние на микроглию;
- нейропротективное действие.
Причем польза для сетчатки, по-видимому, не объясняется только снижением уровня липидов крови.
Это новая терапия диабетической ретинопатии?
Скорее — новый взгляд на старый препарат. Фенофибрат уже много лет применяется в эндокринологии и кардиологии. Но LENS впервые показало его офтальмологический эффект в исследовании, где именно прогрессирование диабетической ретинопатии было основной конечной точкой.
В некоторых странах, например в Австралии, фенофибрат уже имеет официальное показание для уменьшения прогрессирования диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и существующей ретинопатией.
Однако это не означает, что препарат нужно назначать каждому пациенту с диабетом. Необходимо учитывать функцию почек, сопутствующую терапию, липидный профиль и другие противопоказания. И главное — он не заменяет контроль сахара, артериального давления и регулярный осмотр сетчатки.
Для меня главный результат этой работы заключается не в появлении еще одной таблетки. Он показывает, что диабетическую ретинопатию можно пытаться лечить до того, как пациенту потребуется лазер, интравитреальная инъекция или витреоретинальная операция.
Большая часть современной офтальмологии работает уже с последствиями заболевания. LENS показывает другое направление: попытаться изменить само течение патологического процесса на ранней стадии.
Мы давно ушли от представления, что диабетическая ретинопатия — исключительно микроангиопатия. Сегодня мы рассматриваем ее как сложное нейроваскулярное заболевание, в котором участвуют сосудистый эндотелий, перициты, клетки Мюллера, микроглия и нейроны сетчатки.
Поэтому действие фенофибрата через PPAR-α особенно интересно. Мы воздействуем не на один патологический фактор, как, например, при анти-VEGF (от англ. anti-vascular endothelial growth factor, антитела к фактору роста сосудистого эндотелия) терапии, а потенциально сразу на несколько механизмов: воспаление, оксидативный стресс, сосудистую проницаемость и нейродегенерацию.
Что это означает для пациента
Очень важно правильно объяснить смысл такого лечения. Пациент может сказать: «Я принимаю препарат четыре года, а вижу так же. Зачем он мне нужен?» И здесь ответ принципиальный: цель профилактической терапии — не сделать зрение лучше сегодня, а не дать ему стать хуже завтра. В этом и заключается вся сложность раннего лечения хронических заболеваний. Пациент не чувствует пользу ежедневно. Но через несколько лет различие между прогрессировавшей и стабильной ретинопатией может оказаться огромным.
Я бы категорически не рассматривал его как самостоятельную «таблетку от ретинопатии». Фундаментом остается хороший метаболический контроль: гликированный гемоглобин, артериальное давление, липидный обмен, функция почек, образ жизни и регулярное исследование глазного дна. Фенофибрат может стать дополнительным инструментом. Но он работает внутри общей стратегии ведения пациента с диабетом.
Как мы смотрим на это в Клинике доктора Куренкова
Для нас особенно важно именно раннее выявление диабетических изменений сетчатки. Если заболевание уже привело к выраженному макулярному отеку или пролиферативным изменениям, необходима совсем другая терапия. А вот пациент с ранней ретинопатией — это именно тот человек, у которого существует окно возможностей для системной профилактики прогрессирования. Поэтому результаты LENS должны обсуждаться не только офтальмологами. Они требуют взаимодействия офтальмолога, эндокринолога и терапевта.
«На мой взгляд, исследование LENS важно тем, что заставляет иначе посмотреть на лечение диабетической ретинопатии. Мы привыкли вмешиваться тогда, когда заболевание уже угрожает зрению: появляется макулярный отек, тяжелая ретинопатия, необходимость лазера или интравитреальных инъекций. Но значительно более правильная стратегия — попытаться изменить течение заболевания раньше. Фенофибрат интересен именно этим: он не возвращает уже потерянное зрение, но способен снизить вероятность прогрессирования ранней ретинопатии. Для пациента это может быть не столь заметный эффект сегодня, но чрезвычайно важный результат через несколько лет. В профилактической медицине главный успех часто заключается не в том, что стало лучше, а в том, что не стало хуже.»
Профессор В.В. Куренков