Современная хирургия катаракты решила задачу, которая еще несколько десятилетий назад была основной: удалить помутневший хрусталик и вернуть человеку высокую остроту зрения.
Теперь перед офтальмологией стоит следующая задача: как сделать это зрение максимально качественным, естественным и соответствующим образу жизни конкретного человека?
Именно вокруг этого сегодня развивается новое поколение интраокулярных линз (ИОЛ).
1,0 или 100% — еще не означает идеальное зрение
Два пациента после операции могут одинаково читать десятую строку таблицы.
Но один скажет:
— Доктор, я прекрасно вижу.
А второй:
— Вижу хорошо, но ночью вокруг фар появляются ореолы, вечером снижается контраст, а для компьютера мне все равно нужны очки.
Формально острота зрения у обоих одинаковая. Качество зрения — разное.
Именно поэтому современная хирургия хрусталика постепенно перестает оценивать результат только по таблице для проверки зрения.
Нас интересуют контрастная чувствительность, зрение при слабом освещении, световые феномены, диапазон четкого зрения и зависимость от очков на разных расстояниях.
Почему вообще возникают ореолы и блики?
Чтобы дать пациенту возможность видеть одновременно на нескольких расстояниях, некоторые мультифокальные линзы распределяют поступающий в глаз свет между несколькими оптическими фокусами. Это позволяет уменьшить зависимость от очков. Но у такой оптической свободы существует цена. Часть пациентов может замечать halo, glare, starburst — ореолы, блики и лучи вокруг источников света, особенно ночью. Поэтому сегодня производители пытаются решить сложную задачу: увеличить диапазон зрения, но как можно меньше пожертвовать его качеством.
Отсюда — развитие новых видов ИОЛ: Enhanced Monofocal и EDOF (от англ. Extended Depth of Focus). Между классической монофокальной линзой и мультифокальной оптикой постепенно сформировалось несколько промежуточных решений.
Enhanced Monofocal
Такие ИОЛ стремятся сохранить качество зрения, близкое к хорошей монофокальной линзе, но расширить функциональный диапазон, прежде всего в сторону промежуточного расстояния.
EDOF — Extended Depth of Focus
ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса создаются для получения более протяженного диапазона четкого зрения, прежде всего вдаль и на среднем расстоянии, с потенциально меньшей выраженностью оптических феноменов по сравнению с некоторыми мультифокальными конструкциями.
Полноценная мультифокальная/трифокальная оптика
По-прежнему остается чрезвычайно интересной для пациента, для которого максимальная независимость от очков на разных дистанциях является приоритетом. Но она требует особенно правильного отбора.
Таким образом, новые классы линз не отменяют предыдущие. Они дают хирургу больше способов найти компромисс между диапазоном и качеством зрения.
И здесь возникает главный вопрос: что именно нужно пациенту? Один человек много водит автомобиль ночью. Другой — проводит восемь часов перед компьютером. Третий — читает мелкий текст и категорически не хочет пользоваться очками. Четвертому важнее максимальный контраст и минимальное количество оптических феноменов.
Для этих четырех пациентов одна и та же премиальная ИОЛ не обязательно будет лучшей.
Именно поэтому современный выбор искусственного хрусталика начинается не с каталога производителя. Он начинается с разговора с пациентом.
Сначала — задачи. Потом — линза
Перед операцией необходимо ответить на несколько вопросов:
- На каком расстоянии пациенту важнее всего видеть без очков?
- Водит ли он автомобиль ночью?
- Сколько времени работает за компьютером?
- Насколько критична независимость от очков?
- Готов ли он принять определенные световые феномены ради большего диапазона зрения?
И только затем результаты разговора сопоставляются с анатомией глаза. Состояние роговицы и макулы, астигматизм, зрительный нерв, размер зрачка, состояние глазной поверхности и другие параметры способны ограничить выбор даже самой современной ИОЛ.
«Премиальная» не означает «лучшая»
Это, пожалуй, наиболее важный принцип.
Самая дорогая или технологически сложная линза не обязательно даст конкретному пациенту лучшее зрение. Иногда оптимальным решением будет современная трифокальная ИОЛ. Иногда — EDOF. Иногда — enhanced monofocal. А иногда именно качественная монофокальная линза даст человеку лучший функциональный результат.
Поэтому сегодня правильнее говорить не о премиальной линзе, а о премиальном качестве медицинского решения.
Когда хирургия катаракты только развивалась, ее главной задачей было вернуть прозрачность оптической системе глаза. Затем мы научились очень точно рассчитывать оптическую силу искусственного хрусталика. Следующий этап — уменьшить зависимость пациента от очков. А сегодня мы подошли к еще более сложной задаче: не просто дать человеку высокую остроту зрения, а сформировать именно такое зрение, которое соответствует его повседневной жизни. Это принципиально другой уровень требований к результату операции.
Пациент может иметь единицу зрения и при этом быть недоволен. Почему? Потому что в жизни он смотрит не только на черные буквы высокой контрастности в хорошо освещенном кабинете. Он ведет автомобиль ночью. Смотрит на экран компьютера. Читает меню в ресторане при слабом освещении. Переводит взгляд с приборной панели автомобиля на дорогу. Видит встречные фары. Именно поэтому острота зрения и качество зрения — не одно и то же.
Я бы очень осторожно относился к слову «лучшая ИОЛ». Такой линзы не существует. Если мы увеличиваем диапазон зрения, мы определенным образом перераспределяем оптическую энергию. Если стремимся получить максимальную контрастность, можем потерять часть независимости от очков вблизи. Если пациент хочет читать самый мелкий текст без очков, требования к оптике становятся другими. Поэтому задача хирурга — не найти линзу без компромиссов. Таких линз пока нет. Задача — выбрать именно тот компромисс, который конкретный пациент практически не будет замечать в своей жизни. Поэтому я сначала спрашиваю пациента, а потом выбираю ИОЛ.
На мой взгляд, современная хирургия хрусталика должна начинаться не с фразы: «Какую линзу вам поставить?» А с вопроса: «Как вы хотите видеть после операции?»
И дальше необходимо разобрать зрительные задачи человека: даль, компьютер, телефон, чтение, ночное вождение, спорт, профессия, хобби. Только после этого мы сопоставляем пожелания пациента с возможностями его глаза. И иногда вынуждены объяснить, что анатомия глаза не позволяет безопасно получить все, чего хотелось бы. Это тоже часть профессионального выбора.
Как мы смотрим на это в Клинике доктора Куренкова
Мы не делим искусственные хрусталики просто на «обычные» и «премиальные». Мы рассматриваем их как разные оптические инструменты. В современной хирургии нам доступны монофокальные, enhanced monofocal, EDOF, мультифокальные/трифокальные и торические решения ведущих производителей. Но бренд и стоимость стоят для меня после медицинской задачи. Сначала мы определяем, какое зрение необходимо пациенту. Затем выясняем, позволяет ли его глаз получить такой результат. И только потом выбираем конкретную технологию.
«Сегодня технически хорошо выполнить операцию по поводу катаракты уже недостаточно. Пациент хочет не просто читать десять строк таблицы — он хочет комфортно жить со своим новым зрением. Водить автомобиль, работать за компьютером, читать, пользоваться телефоном и видеть в условиях разной освещенности. Поэтому я не верю в понятие "лучшая искусственная линза". Есть линза, которая лучше подходит конкретному глазу и конкретному человеку. Современный хирург выбирает не самый дорогой хрусталик и не самое модное название. Он выбирает оптическую систему под зрительные задачи пациента. В конечном итоге мы имплантируем линзу за несколько минут, а пациенту предстоит смотреть через нее всю оставшуюся жизнь.»
Профессор В.В. Куренков
.jpg "ИОЛ нового поколения: не только острота зрения, но и его качество")