Идея профилактического кросслинкинга в рефракционной хирургии не нова.
Уже много лет обсуждается возможность одновременно с лазерной коррекцией дополнительно укреплять роговицу, чтобы теоретически уменьшить риск ее последующей биомеханической нестабильности.
Новый систематический обзор и метаанализ вновь возвращает нас к этому вопросу – теперь применительно к кераторефракционной лентикулэстракции KLEx.
Исследователи сравнили обычную KLEx и ту же операцию в сочетании с профилактическим кросслинкингом.
Что показал метаанализ?
В анализ вошли 9 сравнительных исследований и 730 глаз – 386 после KLEx и 344 после KLEx-CXL.
По конечной рефракции существенных различий не обнаружено.
Корригированная острота зрения также была сопоставимой.
В первый месяц после обычной KLEx некорригированное зрение восстанавливалось даже несколько быстрее, однако впоследствии различие исчезало.
То есть добавление кросслинкинга не улучшило конечную остроту зрения и не сделало рефракционный результат точнее.
Что тогда дает кросслинкинг?
Он действительно изменяет биомеханические характеристики роговицы.
В исследованиях после KLEx-CXL обнаруживали признаки большей жесткости ткани и меньших изменений некоторых параметров передней поверхности.
Но отсюда нельзя сделать следующий вывод – что профилактический CXL (кросслинкинг) доказанно предотвращает послеоперационную кератоэктазию.
В исследованиях, включенных в метаанализ, послеоперационной эктазии не зарегистрировали ни в группе KLEx, ни в группе KLEx-CXL.
Следовательно, исследование показывает биомеханический эффект дополнительного вмешательства, но не доказывает его клиническую необходимость для профилактики эктазии.
А нужен ли вообще профилактический кросслинкинг здоровой роговице?
Именно здесь, на наш взгляд, находится главный вопрос.
Перед современной рефракционной операцией хирург должен определить, может ли конкретная роговица безопасно перенести запланированную коррекцию без дополнительного укрепления.
Для этого оцениваются не только пахиметрия и количество диоптрий, но и топография, томография, передняя и задняя поверхности роговицы, распределение ее толщины, предполагаемый объем воздействия и при необходимости биомеханические показатели.
Если все эти данные позволяют выполнить безопасную коррекцию, необходимость дополнительного хирургического воздействия на здоровую роговицу становится сомнительной.
Если же расчет вызывает опасения относительно ее последующей биомеханической стабильности, возникает другой вопрос – правильно ли вообще выполнять выбранную рефракционную операцию?
Возможно, необходимо изменить метод коррекции или отказаться от вмешательства.
Кросслинкинг не должен становиться способом расширить границы безопасности там, где исходные параметры роговицы уже заставляют хирурга сомневаться.
Я видел такие подходы еще задолго до сегодняшних исследований и никогда не был их сторонником.
Причина достаточно простая.
Если рефракционная операция правильно рассчитана и показана пациенту, здоровая роговица должна перенести ее без необходимости дополнительного укрепления.
Если же хирург заранее предполагает, что после операции роговица может потерять биомеханическую стабильность настолько, что ее необходимо профилактически укреплять кросслинкингом, для меня это повод еще раз вернуться к исходному решению – а правильно ли мы выбрали эту операцию?
Не надо воспринимать его как безобидное дополнение «на всякий случай».
Существуют различные протоколы – с удалением эпителия и трансэпителиальные, различная интенсивность и продолжительность воздействия. Но в любом случае мы дополнительно изменяем биологические и биомеханические свойства роговицы.
У такого воздействия должны быть собственные показания. При прогрессирующем кератоконусе или другой эктазии кросслинкинг имеет совершенно понятную лечебную задачу – остановить дальнейшее ослабление и деформацию роговицы.
Но профилактически укреплять нормальную роговицу только потому, что мы собираемся выполнить на ней рефракционную операцию, – совершенно другая ситуация.
Современная диагностика дает нам возможность достаточно подробно оценить роговицу еще до вмешательства.
Если расчет безопасен – мы выполняем выбранную операцию.
Если расчет небезопасен – мы должны изменить решение.
Не сначала выполнить сомнительную операцию, а затем попытаться компенсировать ее дополнительным укреплением.
Это принципиальная для меня последовательность.
И, конечно, речь идет именно о роговице и рефракционной хирургии. Если у пациента обнаружена периферическая патология сетчатки, заболевание глазной поверхности или другая самостоятельная патология, она имеет свои показания к лечению независимо от рефракционной операции.
«Я много лет наблюдаю попытки профилактически сочетать рефракционную хирургию с кросслинкингом и никогда не считал этот подход необходимым для правильно отобранного пациента. Если состояние роговицы не вызывает вопросов, а диагностика выполнена полноценно и объем коррекции рассчитан безопасно, операция должна выполняться без дополнительного укрепления. Если же для того, чтобы решиться на операцию, нам необходимо сначала или одновременно укрепить роговицу кросслинкингом, я бы прежде всего пересмотрел показания к самой операции. Кросслинкинг имеет свое место в лечении заболеваний роговицы, прежде всего эктазий. Но превращать его в профилактическую страховку при рефракционной хирургии здоровой роговицы я не считаю правильным.»
Профессор В.В. Куренков