Главная задача операции при отслойке сетчатки – восстановить ее анатомическое прилегание.
Но современная визуализация показывает, что даже после успешной операции сетчатка может располагаться несколько иначе, чем до возникновения отслойки.
В Ophthalmology Retina описан новый признак ОКТ (оптической когерентной томографии) – MORR, marginal outer retinal ridge, или маргинальный наружный ретинальный гребень. Он может стать дополнительным биомаркером послеоперационного смещения сетчатки.
Что именно увидели исследователи?
MORR выглядит на ОКТ как линейный гиперрефлективный гребень наружных слоев сетчатки, располагающийся рядом и параллельно границе ранее существовавшей отслойки.
Особенно интересно, что этот признак можно было обнаружить уже в первые сутки после операции.
В исследовании MORR чаще располагался по нижней границе отслойки – в 11 из 12 случаев. При этом у четырех пациентов из двенадцати он появился в области, которая первоначально была прилежащей.
Это поддерживает представление о том, что после репозиции речь может идти не просто о возвращении отделенной ткани на место, а о более сложном перераспределении и смещении сетчатки.
При этом сам MORR со временем исчезал – во всех наблюдавшихся случаях он разрешился в течение нескольких месяцев.
Почему после успешной операции зрение иногда остается искаженным?
Пациент может получить хороший анатомический результат, сетчатка прилежит, острота зрения восстанавливается – но прямые линии остаются искривленными, изображение кажется смещенным или деформированным.
Одним из возможных объяснений является послеоперационное смещение сетчатки.
MORR интересен тем, что дает нам новый структурный признак, позволяющий увидеть последствия этого процесса на ОКТ.
Но важно не переоценивать находку. Авторы пока не доказали, что наличие MORR само по себе позволяет предсказать степень метаморфопсии у конкретного пациента. Исследование показывает его связь со смещением сетчатки, а вопрос функциональных последствий требует дальнейшей работы.
Что это меняет для пациента?
На наш взгляд, меняется прежде всего понимание результата операции.
Успешно прилежащая сетчатка и сетчатка, расположившаяся абсолютно идентично своему положению до отслойки, – не всегда одно и то же.
На окончательную анатомию могут влиять исходная конфигурация и распространенность отслойки, длительность заболевания, состояние самой сетчатки и стекловидного тела, пролиферативные и рубцовые изменения, наличие субретинальной жидкости, а также особенности хирургической репозиции.
Поэтому даже при технически успешной операции определенные зрительные искажения могут сохраняться.
Мы говорим пациенту: «сетчатка прилегла».
Но анатомическое прилегание еще не означает, что каждый участок сетчатки вернулся с микронной точностью именно туда, где находился до отслойки.
И это совершенно разные понятия.
Сетчатка – не лист бумаги, который можно просто положить обратно.
Во время отслойки ткань изменяет свое пространственное положение. Чем дольше существует отслойка, чем она выше и распространеннее, чем выраженнее изменения самой сетчатки, тем сложнее биомеханическая ситуация.
После удаления субретинальной жидкости и расправления сетчатки она должна вновь адаптироваться к поверхности пигментного эпителия.
Но репозиция происходит в живой ткани, а не в геометрической модели.
Поэтому небольшое смещение возможно даже при прекрасно выполненной операции и полном анатомическом прилегании.
Это важно и врачу, и пациенту.
Если после операции сетчатка прилежит, но пациент продолжает видеть искажения, мы получаем дополнительную возможность искать структурную основу этих жалоб, а не объяснять все неопределенным термином «нейроадаптация».
Но я бы не называл MORR показателем плохой операции
Исходное исследование слишком мало для такого вывода. Более того, смещение определяется не только действиями хирурга, но и исходным состоянием глаза, конфигурацией и давностью отслойки и биомеханикой самой сетчатки.
Я считаю правильным заранее объяснять пациенту, что задача операции – прежде всего анатомически восстановить прилегание сетчатки и сохранить или восстановить максимально возможную зрительную функцию.
Но хирург не может гарантировать, что после репозиции сетчатка займет абсолютно идентичное микроскопическое положение по отношению к тому, которое существовало до заболевания.
Это особенно важно при давней отслойке, выраженных изменениях сетчатки и других неблагоприятных исходных факторах.
«После операции мы можем добиться полного анатомического прилегания сетчатки, но это не всегда означает ее возвращение с микронной точностью в прежнее положение. MORR интересен тем, что впервые дает нам дополнительный ОКТ-маркер такого смещения. Для хирурга это возможность лучше понимать биомеханику репозиции, для пациента – объяснение того, почему даже после анатомически успешной операции могут сохраняться метаморфопсии. И я считаю важным говорить об этом еще до вмешательства. Наша задача – максимально точно восстановить анатомию глаза, но биологическая ткань после отслойки не всегда может быть возвращена в абсолютно исходное состояние.»
Профессор В.В. Куренков