Идея выглядела почти идеально: вместо витреоретинальной операции — одна интравитреальная инъекция, способная самостоятельно устранить патологическое натяжение сетчатки.
Именно с этой концепцией в офтальмологию пришел окриплазмин (Jetrea) — препарат для лечения симптоматической витреомакулярной тракции.
Окриплазмин ферментативно воздействует на белки, участвующие в прикреплении стекловидного тела к поверхности сетчатки. В результате патологическая связь может ослабнуть, задняя гиалоидная мембрана отделиться от макулы, а тракция — исчезнуть без хирургического вмешательства.
Звучит как идеальная альтернатива операции. Но многолетний клинический опыт показал: все значительно сложнее.
Кому препарат действительно помогал
Главным фактором успеха оказался правильный анатомический отбор пациента.
По данным исследований реальной клинической практики и последующих метаанализов, полное разрешение витреомакулярной тракции после окриплазмина в среднем наблюдалось примерно у половины пациентов.
Лучшие результаты отмечались при небольшом размере витреомакулярной адгезии, отсутствии эпиретинальной мембраны, у более молодых пациентов и при определенных вариантах небольших макулярных разрывов.
То есть препарат оказался не универсальной заменой операции, а достаточно точным инструментом для определенной анатомической ситуации.
А что происходило с макулярными разрывами?
Здесь результаты также оказались сильно зависимыми от исходной анатомии.
В крупном исследовании IV фазы при макулярных разрывах до 250 мкм нехирургическое закрытие наблюдалось примерно у 57% пациентов, тогда как при размере от 250 до 400 мкм — примерно у 28%.
В более широких анализах реальной практики средняя частота нехирургического закрытия макулярного разрыва составляла около одной трети случаев.
Именно поэтому фраза «инъекция вместо операции» оказалась слишком упрощенной. Для одного правильно отобранного пациента это действительно могло произойти. Для другого ожидание эффекта означало лишь отсрочку необходимой витрэктомии.
Почему препарат постепенно ушел с рынка
Сегодня история Jetrea особенно интересна.
В Европейском союзе разрешение на маркетинг препарата было отозвано в 2023 году по просьбе производителя, который сообщил о прекращении его коммерциализации по коммерческим причинам.
В Великобритании препарат также перестал быть доступен, а соответствующие рекомендации Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) были отозваны.
Это важно правильно понимать. Исчезновение препарата с рынка не означает, что его механизм действия был ошибочным или что он никогда не работал.
Напротив, окриплазмин доказал сам принцип фармакологического воздействия на витреомакулярный интерфейс. Но современная витреоретинальная хирургия одновременно стала настолько точной, малотравматичной и прогнозируемой, что преимущества нехирургического подхода оказались не столь универсальными, как предполагалось первоначально.
В результате очень интересная фармакологическая идея заняла значительно более узкую нишу, чем ей предсказывали в начале пути.
Мне эта история интересна не столько судьбой конкретного препарата, сколько тем уроком, который она дает медицине. Мы постоянно стремимся сделать лечение менее инвазивным. И это абсолютно правильное направление. Если заболевание можно эффективно и безопасно вылечить одной инъекцией вместо операции — безусловно, такой вариант заслуживает внимания. Но существует очень важное правило: меньше вмешательство — не всегда значит лучше результат.
При витреомакулярной тракции невозможно принимать решение только по названию диагноза. Необходимо видеть, каким образом стекловидное тело прикреплено к макуле, насколько широка зона адгезии, имеется ли эпиретинальная мембрана, сформировался ли макулярный разрыв и каковы его размеры. Сегодня оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет нам практически микроскопически увидеть эту анатомию. И уже после этого врач должен решать: наблюдать, использовать фармакологический подход, если он доступен и показан, или выполнять витреоретинальную операцию.
Почему хирургия сохранила свои позиции
Современная витрэктомия совершенно не похожа на ту операцию, которую выполняли десятилетия назад. Уменьшились размеры инструментов, повысилась точность визуализации и контроля хирургических манипуляций, существенно совершенствовались технологии работы непосредственно в макулярной области. Поэтому вопрос сегодня заключается не в противопоставлении «укол или страшная операция». Правильный вопрос другой: какой метод даст конкретному пациенту наиболее надежный анатомический и функциональный результат с минимальным риском? И ответ для разных пациентов будет различным.
История окриплазмина прекрасно показывает, почему в медицине нельзя влюбляться в технологию только потому, что она новая или выглядит менее инвазивной. Наша задача — не выполнить самую современную процедуру и не избежать операции любой ценой. Наша задача — сохранить пациенту зрение. Поэтому мы оцениваем прежде всего анатомию макулы по ОКТ, динамику процесса, функциональное состояние зрения и риски ожидания. И только после этого выбираем метод лечения. Иногда правильным решением действительно может быть наблюдение. Иногда — фармакологический подход. А иногда своевременно выполненная операция значительно безопаснее длительной попытки ее избежать.
«История окриплазмина очень показательна для современной медицины. Идея была прекрасной: одной инъекцией устранить витреомакулярную тракцию и избежать операции. И у правильно отобранных пациентов это действительно работало. Но со временем стало понятно, что успех определяется прежде всего анатомией конкретного глаза. Современная офтальмология вообще движется именно в этом направлении: мы выбираем не самый новый, не самый простой и даже не самый малоинвазивный метод. Мы выбираем тот метод, который в конкретной клинической ситуации даст пациенту наиболее надежный и безопасный результат. В конечном итоге пациенту важно не избежать операции любой ценой. Ему важно сохранить зрение.»
Профессор В.В. Куренков