Современная хирургия роговицы постепенно движется к тому, чтобы заменять не всю поврежденную ткань, а только те слои, которые утратили свою функцию.
При эндотелиальной недостаточности, в частности при дистрофии Фукса и буллезной кератопатии, широко применяются операции DMEK и DSAEK.
В публикации EuroTimes Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов рассматривается еще один вариант эндотелиальной кератопластики – PDEK, который потенциально объединяет оптические преимущества DMEK с более удобной хирургической техникой DSAEK.
В чем особенность новой технологии?
При DMEK пересаживают практически только десцеметову мембрану с эндотелиальными клетками. Такой трансплантат очень тонкий, что способствует получению высокого качества зрения, но одновременно затрудняет его подготовку, расправление и фиксацию.
При DSAEK трансплантат включает дополнительный слой задней стромы. Это упрощает манипуляции, но увеличивает толщину пересаживаемой ткани.
Метод PDEK предусматривает трансплантацию эндотелия вместе с десцеметовой и предесцеметовой мембранами.
Дополнительный тонкий слой соединительной ткани делает трансплантат более прочным и удобным для хирургических манипуляций, практически не увеличивая его толщину по сравнению с DMEK.
Особый интерес представляет возможность использования роговиц молодых доноров, ткани которых обычно сложнее применять при стандартной DMEK.
Что показали исследования?
В проспективном исследовании, включавшем 131 глаз, после PDEK частичная отслойка трансплантата наблюдалась в 3% случаев.
Средняя потеря эндотелиальных клеток составила 22,3%. За 18 месяцев наблюдения исследователи не зарегистрировали случаев отторжения или несостоятельности трансплантата.
В другом, рандомизированном исследовании сравнивали PDEK и DMEK у 30 глаз.
Обе методики обеспечили сопоставимое улучшение остроты и качества зрения. Повторное введение воздуха для фиксации трансплантата потребовалось в 6,7% случаев после PDEK и в 20% после DMEK.
Однако из-за небольшого числа пациентов эта разница не была статистически достоверной.
Может ли PDEK заменить существующие операции?
Пока говорить об этом преждевременно.
Несмотря на обнадеживающие результаты, необходимо подтвердить преимущества PDEK в более крупных независимых сравнительных исследованиях и оценить долгосрочную сохранность эндотелиальных клеток.
Тем не менее развитие этой технологии показывает, что совершенствование эндотелиальной кератопластики продолжается не только за счет новых инструментов, но и благодаря более точному пониманию анатомических особенностей роговицы.
Если раньше при выраженной эндотелиальной недостаточности мы были вынуждены пересаживать всю толщину роговицы, то современные технологии позволяют заменять практически только поврежденный клеточный слой.
Но по мере совершенствования хирургии возникает новая проблема.
Чем тоньше трансплантат, тем меньше мы изменяем естественную анатомию и оптические свойства роговицы, однако тем сложнее становится работа с ним в передней камере.
Поэтому попытка найти разумное сочетание минимальной толщины ткани и достаточной механической прочности представляется мне вполне закономерной.
При PDEK дополнительный предесцеметовый слой действительно может облегчать подготовку и расправление трансплантата.
Но я бы не стал считать это самостоятельным доказательством клинического превосходства метода.
Для пациента значительно важнее другое – насколько быстро восстанавливается прозрачность роговицы, какого качества зрения удается добиться, какова потеря эндотелиальных клеток и насколько стабильно трансплантат функционирует спустя несколько лет.
Однако необходимо разделять влияние анатомического строения трансплантата и особенности самой хирургической техники.
Ведь уменьшение частоты отслоек может зависеть не только от наличия предесцеметового слоя, но и от способа подготовки донорской ткани, расправления трансплантата, введения воздуха и опыта хирурга.
«На мой взгляд, PDEK представляет интерес как попытка найти оптимальное соотношение между анатомической точностью трансплантации и технической надежностью операции.
Современная эндотелиальная кератопластика уже позволила существенно уменьшить объем пересаживаемой ткани, сохраняя при этом возможность восстановления прозрачности роговицы. Но чем тоньше трансплантат, тем больше требований предъявляется к его подготовке, расправлению и фиксации.
Поэтому дополнительный предесцеметовый слой может оказаться полезным именно с хирургической точки зрения.
Однако для меня принципиально важно, чтобы техническое удобство сопровождалось не менее высоким качеством зрения и длительной сохранностью эндотелиальных клеток.
Данные о низкой частоте отслоек выглядят интересно, но пока недостаточны для утверждения, что PDEK превосходит DMEK.
В дальнейшем, возможно, мы придем не к одной универсальной операции, а к более дифференцированному выбору технологии с учетом состояния роговицы, особенностей передней камеры, качества донорской ткани и предполагаемого функционального результата.
Именно такой подход, на мой взгляд, представляет собой дальнейшее развитие современной хирургии роговицы.»
Профессор В.В. Куренков