Современная лазерная хирургия предлагает различные способы коррекции пресбиопии, позволяющие уменьшить зависимость от очков для чтения без замены естественного хрусталика.
В публикации EuroTimes Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) рассматриваются возможности PresbyLASIK – технологий, позволяющих изменять оптический профиль роговицы и расширять диапазон расстояний, на которых человек способен видеть достаточно четко.
Но насколько такие операции обеспечивают устойчивый результат и могут ли они стать полноценной альтернативой традиционному моновижн?
Как работает PresbyLASIK?
При классическом моновижн ведущий глаз преимущественно настраивают для зрения вдаль, а неведущий – для зрения вблизи.
Это позволяет уменьшить зависимость от очков, но требует определенной адаптации зрительной системы к различиям между глазами.
PresbyLASIK предлагает более сложное оптическое решение.
С помощью эксимерного лазера формируют специальный профиль роговицы, который увеличивает глубину фокуса или создает несколько функциональных оптических зон.
Некоторые технологии, например PresbyMAX, используют мультифокальные профили, а другие, включая PRESBYOND Laser Blended Vision, сочетают управление сферической аберрацией с микромоновижн.
В результате формируется эффект псевдоаккомодации, при котором пациент может видеть на различных расстояниях без естественного изменения оптической силы хрусталика.
Однако принципиально важно понимать, что PresbyLASIK не восстанавливает утраченную аккомодацию.
Что показали исследования?
Систематический обзор 23 исследований продемонстрировал потенциальные возможности PresbyLASIK, но выявил недостаток качественных сравнительных данных.
В другом обзоре, включавшем 856 пациентов, результаты оценки контрастной чувствительности и стереоскопического зрения оказались неоднородными.
При использовании некоторых алгоритмов эти показатели сохранялись, тогда как после других вариантов коррекции отмечалось их ухудшение.
Поэтому сегодня нельзя уверенно утверждать, что PresbyLASIK превосходит традиционный моновижн по качеству зрения, переносимости и стабильности функционального результата.
Почему эффект операции может изменяться со временем?
Основная причина пресбиопии связана с возрастными изменениями хрусталика и снижением его способности изменять оптическую силу.
PresbyLASIK воздействует на роговицу, но не останавливает эти процессы.
Поэтому даже после успешно выполненной операции возрастные изменения хрусталика продолжаются, а достигнутое улучшение зрения вблизи может постепенно уменьшаться.
При этом лазерное изменение формы роговицы сохраняется, хотя его функциональное преимущество со временем может стать недостаточным.
Продолжительность такого эффекта индивидуальна и зависит от возраста, исходной рефракции, особенностей хрусталика и выбранного оптического профиля.
Это означает, что пациент должен заранее понимать возможность возвращения потребности в очках или дополнительной коррекции.
Кому может подойти такая операция?
PresbyLASIK рассматривается прежде всего у пациентов с сохранной прозрачностью хрусталика, благоприятными характеристиками роговицы и хорошим бинокулярным зрением.
Особенно важны исходная рефракция, контрастная чувствительность, состояние глазной поверхности и переносимость микромоновижн.
Однако даже при правильном выборе пациента необходимо учитывать возможность неполной нейроадаптации, субъективного неудовлетворения результатом и дальнейшего изменения зрения с возрастом.
Поэтому решение о такой операции требует не только полноценной диагностики, но и подробного обсуждения ожидаемых преимуществ, возможных ограничений и долгосрочной перспективы.
Уже тогда мы выполняли операции по принципу моновижн у пациентов старше 40–45 лет. Ведущий глаз корректировали преимущественно для зрения вдаль, а неведущий оставляли с определенной миопической рефракцией для работы вблизи.
С оптической точки зрения идея выглядела вполне обоснованной. Пациент получал возможность уменьшить зависимость от очков, используя каждый глаз преимущественно для определенного расстояния.
Однако наша клиническая практика показала, что далеко не все пациенты готовы воспринимать такое зрение как комфортное.
Более того, большинство пациентов, которым мы выполнили подобную коррекцию, впоследствии обращались с просьбой провести докоррекцию и устранить разницу между глазами.
Для меня это был очень важный практический опыт.
Возможно, часть пациентов не смогла пройти полноценную нейроадаптацию. Возможно, при более длительном наблюдении их восприятие изменилось бы. Но утверждать это мы не можем.
Фактически мы столкнулись с тем, что оптически обоснованная коррекция не всегда соответствует тому качеству бинокулярного зрения, которое человек привык получать и ожидает после операции.
Именно поэтому я до сих пор достаточно настороженно отношусь к технологиям, основанным на моновижн и микромоновижн.
Современные технологии PresbyLASIK, безусловно, стали значительно совершеннее.
Мы научились формировать сложные асферические и мультифокальные профили роговицы, управлять сферической аберрацией и уменьшать необходимую разницу рефракции между глазами.
Но основной принцип остается прежним.
Мы создаем оптические условия, позволяющие пациенту видеть на нескольких расстояниях, не восстанавливая при этом естественную способность хрусталика изменять свою оптическую силу.
То есть фактически формируем псевдоаккомодацию.
И здесь для меня возникает еще один принципиальный вопрос, который, на мой взгляд, недостаточно обсуждается при представлении подобных технологий.
Как долго пациент сможет пользоваться полученным результатом?
Ведь мы изменяем роговицу, тогда как хрусталик продолжает стареть.
В 45 лет у человека одни аккомодационные возможности, в 50 – другие, а в 55–60 лет они могут быть еще более ограниченными. Одновременно могут появляться изменения прозрачности и оптических характеристик самого хрусталика.
Поэтому результат, который сегодня кажется пациенту прекрасным, через несколько лет может перестать удовлетворять его зрительным потребностям.
И заранее точно определить продолжительность этого функционального эффекта мы не можем.
Это особенно важно, поскольку изменение профиля роговицы после лазерной операции остается, даже если полученное преимущество для зрения вблизи постепенно уменьшается.
Кроме того, такая коррекция может усложнить последующий расчет интраокулярной линзы при хирургии катаракты.
На мой взгляд, недостаточно объяснить человеку, что после операции он сможет лучше видеть вблизи и реже пользоваться очками.
Необходимо также сказать, что технология не восстанавливает аккомодацию, требует адаптации к измененному характеру зрительного восприятия и не гарантирует пожизненного сохранения полученного эффекта.
И пациент должен понимать это до операции, а не тогда, когда через несколько лет вновь возникнет потребность в очках.
«Я достаточно осторожно отношусь к технологиям PresbyLASIK, и эта позиция сформировалась не только на основании научных публикаций, но и нашего собственного клинического опыта.
Еще в конце 1990-х годов мы выполняли лазерную коррекцию по принципу моновижн, когда ведущий глаз обеспечивал преимущественно зрение вдаль, а неведущий – вблизи. Однако большинство таких пациентов впоследствии обращались к нам за докоррекцией, поскольку не были удовлетворены полученным характером зрения.
Возможно, определенную роль здесь играла недостаточная нейроадаптация. Но для меня этот опыт показал, что возможность видеть без очков на разных расстояниях еще не означает, что человек будет доволен качеством своего зрения.
Современные технологии PresbyLASIK стали значительно совершеннее, но мы по-прежнему создаем псевдоаккомодацию, не восстанавливая естественную функцию хрусталика.
И здесь есть еще одна проблема. Мы изменяем оптику роговицы, а хрусталик продолжает стареть. Поэтому функциональный результат такой операции не обязательно сохранится на протяжении всей жизни.
Причем заранее сказать пациенту, сколько именно лет он сможет пользоваться полученным преимуществом, мы не можем. Это могут быть годы достаточно комфортного зрения, после которых вновь потребуется дополнительная коррекция.
Поэтому я считаю, что подобные операции могут выполняться только после очень тщательного отбора пациентов, оценки переносимости микромоновижн и подробного информирования обо всех возможных ограничениях.
Особенно важно, чтобы человек понимал не только преимущества технологии сегодня, но и вероятность изменения результата в будущем.
Для меня успешная рефракционная хирургия – это не просто возможность избавить пациента от очков на определенное время. Это прежде всего получение качественного, комфортного и максимально предсказуемого зрения с учетом дальнейших возрастных изменений всей оптической системы глаза.»
Профессор В.В. Куренков