Двадцать лет назад эти пациенты были недоношенными детьми с ретинопатией, угрожавшей их зрению. Им выполнили лазерную коагуляцию сетчатки — стандартное для того времени лечение тяжелой РН. Что произошло с их глазами спустя почти два десятилетия?
Новое долгосрочное исследование дает достаточно оптимистичный ответ: у большинства пациентов удалось сохранить хорошее зрение. Но современные ОКТ (оптическая когерентная томография) и ОКТ-ангиография показали другую важную деталь: даже спустя годы сетчатка сохраняет особенности своего раннего развития.
Что произошло со зрением через 19 лет
Исследователи обследовали 33 пациентов — 63 глаза, — которым лазерное лечение РН было выполнено в 1997–2004 годах. Средний срок наблюдения составил около 19 лет.
Средняя максимально корригированная острота зрения составила около 0,13 logMAR (от англ. logarithm of the minimum angle of resolution — логарифм минимального угла разрешения), то есть функциональный результат в целом оказался хорошим. Тяжелые анатомические последствия встречались редко.
Это важный результат: лечение, проведенное в первые месяцы жизни, позволило сохранить зрительные функции на десятилетия.
Но глаза этих пациентов имеют свои особенности
Самой заметной оказалась высокая распространенность миопии. Средний сферический эквивалент составлял около −5 диоптрий. Причем близорукость у пациентов с РН имеет особую природу: она может быть связана не просто с увеличенной длиной глаза, как при обычной школьной миопии, а с особенностями развития всего переднего сегмента — более крутой роговицей и измененной геометрией хрусталика. То есть перед нами фактически другой биометрический тип миопии.
Сетчатка тоже остается другой
ОКТ показала, что центральная область сетчатки у пациентов была значительно толще, чем у здоровых сверстников: около 312 мкм против 253 мкм.
Но особенно интересные данные дала ОКТ-ангиография. В норме в самом центре макулы существует фовеальная аваскулярная зона — область, практически свободная от сосудов. У пациентов, перенесших РН и лазерное лечение, она оказалась меньше, а сосудистая сеть распространялась ближе к центру фовеа. Одновременно менялось распределение сосудистой плотности в других участках макулы и перипапиллярной области.
Это означает, что особенности сосудистого развития, возникшие еще в период недоношенности, можно увидеть спустя десятилетия.
Это опасно?
Пока мы этого не знаем. Именно здесь важно не делать лишнего вывода из красивых ОКТ-А изображений. Исследование показывает структурные и сосудистые различия, но не доказывает, что сами по себе они обязательно приведут к заболеванию или снижению зрения в будущем. Напротив, большинство обследованных молодых взрослых имели хороший функциональный результат.
Однако эти данные подтверждают другую важную мысль: ретинопатия недоношенных не заканчивается в тот момент, когда ребенку успешно сделали лазер и сетчатка стабилизировалась. Это особая история развития глаза, которую необходимо учитывать и во взрослом возрасте.
В этой работе я вижу прежде всего хороший результат офтальмологии. Двадцать лет назад перед врачами стояла очень конкретная задача — не допустить тяжелой отслойки сетчатки и слепоты у недоношенного ребенка. Лазер позволил эту задачу решить. Прошло почти два десятилетия, и большинство этих пациентов хорошо видят. Для меня это главный результат исследования.
Ретинопатия недоношенных возникает в тот период, когда сосудистая система сетчатки и сам глаз еще продолжают формироваться. Мы можем остановить патологический процесс. Но мы не можем повернуть биологические часы назад и заставить глаз пройти внутриутробное развитие заново. Поэтому даже после успешного лечения он может сохранить определенные особенности анатомии, сосудистой сети и рефракции. Современные ОКТ и ОКТ-ангиография просто позволили нам увидеть эти последствия значительно детальнее, чем это было возможно двадцать лет назад.
Особенно интересна миопия
Я бы обратил на это отдельное внимание. Когда мы видим у молодого человека −5 диоптрий, автоматически возникает мысль об обычной аксиальной миопии. Но у пациента с анамнезом недоношенности и РН механизм может быть совершенно другим. Здесь необходимо смотреть биометрию глаза, кривизну роговицы, параметры хрусталика, длину передней камеры и осевую длину. Это еще один хороший пример того, почему одинаковая рефракция не означает одинаковую анатомию глаза.
Человек, которого успешно лечили от РН в младенчестве, не должен всю жизнь воспринимать себя как больного. Но офтальмолог должен знать этот анамнез. Он может иметь значение при оценке периферии сетчатки, миопии, выборе способа коррекции зрения, планировании внутриглазной хирургии и интерпретации ОКТ и ОКТ-ангиографии. Именно поэтому я поддерживаю долгосрочное наблюдение таких пациентов — не из-за доказанной угрозы конкретного позднего осложнения, а потому, что их глаз имеет особую историю развития.
Как мы смотрим на это в Клинике доктора Куренкова
Сегодня нам доступны методы, которых не существовало, когда эти пациенты были младенцами. ОКТ, ОКТ-ангиография, современная биометрия и томография позволяют составить практически полный анатомический и функциональный паспорт глаза. Поэтому пациенту с РН в анамнезе имеет смысл хотя бы однажды во взрослом возрасте пройти такое углубленное обследование, а дальнейшую частоту наблюдения определять уже индивидуально — по состоянию конкретного глаза.
«Для меня главный результат этого исследования очень оптимистичен: лечение, выполненное ребенку почти двадцать лет назад, позволило сохранить хорошее зрение во взрослом возрасте. Но современные методы диагностики показывают, что успешно вылечить ретинопатию недоношенных и полностью изменить историю развития глаза — не одно и то же. Особенности сосудистой сети, макулы и рефракции могут сохраняться десятилетиями. Это не означает, что пациента обязательно ждут осложнения. Это означает другое: офтальмолог должен знать историю этого глаза и правильно интерпретировать его сегодняшнее состояние. Иногда для понимания того, что мы видим сейчас, необходимо знать, что происходило с глазом двадцать лет назад.»
Профессор В.В. Куренков