Эндотелиальная дистрофия Фукса — заболевание, при котором постепенно уменьшается количество клеток эндотелия роговицы. Эти клетки отвечают за удаление избыточной жидкости из роговицы и поддержание ее прозрачности. Когда их становится недостаточно, роговица отекает, мутнеет, а зрение снижается.
На протяжении многих лет основным хирургическим решением при выраженной дистрофии Фукса была трансплантация эндотелия роговицы — Десцеметова эндотелиальная кератопластика (DMEK) или другие виды эндотелиальной кератопластики.
Однако развивается совершенно другое направление — DSO (Descemet Stripping Only).
Во время этой операции хирург удаляет центральный участок измененной десцеметовой мембраны вместе с наиболее поврежденными эндотелиальными клетками, но не пересаживает донорскую ткань.
Расчет заключается в том, что сохранившиеся здоровые клетки периферии самостоятельно мигрируют к центру роговицы и восстанавливают ее функцию. Такой подход рассматривается только у правильно отобранных пациентов с достаточным резервом периферического эндотелия.
Что нового?
В многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании II фазы ученые изучили, способен ли препарат рипасудил (K-321) ускорить восстановление роговицы после DSO.
Рипасудил относится к ингибиторам ROCK — препаратам, воздействующим на клеточные механизмы, связанные с миграцией и выживанием эндотелиальных клеток.
В исследовании участвовали 65 пациентов. Препарат назначали два или четыре раза в день в течение 12 недель после операции, после чего пациентов наблюдали до одного года.
Наиболее выраженный результат был получен при применении рипасудила четыре раза в день.
Через 12 недель плотность эндотелиальных клеток в центре роговицы была более чем в два раза выше, чем в группе плацебо — 531 против 228 клеток/мм². Через год преимущество сохранялось — 751 против 432 клеток/мм².
Кроме того, у большинства пациентов на терапии быстрее исчезал отек роговицы и быстрее восстанавливалось зрение. По опубликованным данным, полное разрешение отека к 12-й неделе наблюдалось у 81% пациентов, получавших препарат четыре раза в день, против 9,1% в группе плацебо.
Авторы исследования пришли к выводу, что рипасудил после DSO способен сделать восстановление эндотелия более быстрым и предсказуемым.
При этом речь пока не идет о новом стандарте лечения.
Исследования III фазы уже проведены, но их окончательные результаты еще должны быть опубликованы и проанализированы. Поэтому DSO в сочетании с рипасудилом следует рассматривать как очень перспективное направление, а не как замену эндотелиальной кератопластике для всех пациентов.
Для меня главное в этой работе — не сам рипасудил. Гораздо важнее изменение самой философии лечения. Еще недавно при выраженной недостаточности эндотелия роговицы логика была практически однозначной: если собственные клетки перестают выполнять свою функцию, их необходимо заменить донорским эндотелием. Сегодня появляется другая возможность: не заменить ткань, а использовать оставшийся собственный клеточный резерв пациента и помочь ему восстановить функцию роговицы. Это уже переход от трансплантационной хирургии к регенеративной офтальмологии.
DSO — очень интересная операция именно своей минималистичностью. Мы не имплантируем донорскую ткань. Мы удаляем наиболее патологически измененный центральный участок и рассчитываем на способность сохранившихся периферических эндотелиальных клеток мигрировать в центр. Но главной проблемой этого подхода всегда была непредсказуемость. У одного пациента роговица очищается достаточно быстро, у другого процесс занимает месяцы, а у части больных собственного клеточного потенциала оказывается недостаточно и все равно требуется кератопластика. Если ингибитор ROCK действительно способен ускорить миграцию и функциональное восстановление эндотелия, он может решить одну из главных проблем DSO — сделать результат более надежным и прогнозируемым.
Что это означает для пациента
Здесь очень важно не создать ложное впечатление, что пересадка роговицы становится ненужной. DSO подходит далеко не каждому пациенту с дистрофией Фукса. Необходимо учитывать выраженность заболевания, состояние периферического эндотелия, количество и распространенность guttae, толщину и прозрачность роговицы и другие параметры. При далеко зашедшей эндотелиальной недостаточности DMEK и другие виды эндотелиальной кератопластики остаются чрезвычайно эффективными методами лечения. Но для правильно отобранной группы пациентов возможность восстановить прозрачность собственной роговицы без донорского трансплантата выглядит очень привлекательно.
Мы положительно относимся к развитию технологий, которые позволяют максимально использовать собственные ткани пациента. Современная офтальмология постепенно движется от принципа «поврежденное — заменить» к принципу «сохранившееся — активировать и восстановить». Именно поэтому сочетание DSO с фармакологической поддержкой эндотелия представляется нам одним из наиболее интересных направлений современной хирургии роговицы. Но прежде чем метод станет стандартом, необходимо увидеть результаты III фазы, длительные наблюдения и четко определить, каким пациентам он действительно дает преимущество перед современной эндотелиальной кератопластикой.
«На мой взгляд, самое интересное в этой работе заключается не в появлении еще одних глазных капель. Мы наблюдаем изменение самой концепции лечения дистрофии Фукса. Вместо того чтобы сразу заменить поврежденный эндотелий донорской тканью, мы пытаемся использовать собственный клеточный резерв пациента и помочь ему восстановить прозрачность роговицы самостоятельно. Если результаты крупных исследований подтвердят эффективность этого подхода, это станет важным шагом от трансплантационной хирургии к регенеративной офтальмологии. Но здесь особенно важно правильно отбирать пациентов: хороший новый метод не отменяет проверенные технологии — он позволяет точнее выбрать оптимальное решение для конкретного глаза.»
Профессор В.В. Куренков