Жжение, ощущение песка, покраснение, усталость глаз, периодическое затуманивание зрения — одни из самых частых жалоб на офтальмологическом приеме. Еще несколько десятилетий назад синдром сухого глаза во многом воспринимался буквально: если глазу не хватает слезы — необходимо ее добавить.
Сегодня мы понимаем, что все значительно сложнее. Синдром сухого глаза — это не одно заболевание с одной причиной, а многофакторное нарушение гомеостаза глазной поверхности. И одинаковые жалобы у двух пациентов могут возникать по совершенно разным механизмам.
Именно поэтому современное лечение начинается не с выбора капель. Оно начинается с понимания причины.
Одинаковые симптомы — разные заболевания
Пациент говорит врачу: «У меня сухость в глазах». Но за этой жалобой могут скрываться совершенно разные процессы:
- у одного пациента действительно недостаточно водного компонента слезы;
- у другого слезы достаточно, но нарушен липидный слой, поэтому она слишком быстро испаряется;
- у третьего ведущая проблема — дисфункция мейбомиевых желез;
- у четвертого — хроническое воспаление края век;
- у пятого существенную роль играет повреждение эпителия.
А у некоторых пациентов выраженный дискомфорт связан еще и с нарушением чувствительности и нейросенсорной регуляции глазной поверхности. Поэтому назначить всем одинаковую «искусственную слезу» — значит лечить симптом, не разобравшись в механизме.
Слезная пленка — это не просто вода
Стабильность глазной поверхности зависит от взаимодействия слезной пленки, эпителия, мейбомиевых и слезных желез, век и нервной системы. Особенно важны мейбомиевы железы. Они продуцируют липидный секрет, уменьшающий испарение слезы. При нарушении их функции слеза может вырабатываться в достаточном количестве, но оставаться нестабильной.
Человек моргает — поверхность увлажняется. Проходит несколько секунд — пленка разрушается. Возникают дискомфорт и флюктуации зрения. И добавление очередной порции искусственной слезы не всегда устраняет причину этого процесса.
Поэтому сегодня врачу нужно увидеть механизм заболевания
Современная диагностика глазной поверхности позволяет оценивать несколько параметров одновременно. В Клинике доктора Куренкова для этого используется фотовидеощелевая лампа MediWorks S390L Firefly с диагностическим программным обеспечением. В зависимости от конфигурации и используемых методик врач может оценивать стабильность слезной пленки, состояние края век, мейбомиевых желез и другие признаки заболевания глазной поверхности.
Но здесь принципиален не сам прибор. Диагностическая технология имеет смысл только тогда, когда полученные данные изменяют лечение.
- Если мы понимаем, что доминирует дисфункция мейбомиевых желез, лечить необходимо прежде всего ее.
- Если присутствует воспалительный компонент — терапия будет другой.
- Если имеется выраженный вододефицит — третьей.
- Если выявляется нейротрофический или нейросенсорный компонент — требуется уже совершенно иной подход.
Почему диагностика особенно важна перед операцией
Состояние глазной поверхности непосредственно влияет на качество предоперационных измерений и последующее зрительное восприятие. Это особенно важно перед лазерной коррекцией зрения и хирургией катаракты. Нестабильная слезная пленка способна ухудшать воспроизводимость кератометрии, топографии и других измерений.
Поэтому иногда правильная последовательность выглядит так: сначала восстановить глазную поверхность → затем повторить измерения → только после этого планировать операцию. Это уже вопрос не только комфорта пациента, но и точности хирургического результата.
Синдромом сухого глаза мы начали серьезно заниматься очень давно. Один из наших патентов — «Способ лечения синдрома сухого глаза» — имеет приоритет от 7 августа 2000 года. То есть прошло уже более четверти века. За это время изменились препараты, диагностическое оборудование и, самое главное, само представление о заболевании. Но проблема не исчезла. Наоборот, сегодня она стала еще более актуальной.
Когда мы начинали заниматься сухим глазом, диагностические возможности были несопоставимы с сегодняшними. Сейчас мы значительно лучше понимаем, что глазная поверхность представляет собой функционально связанную систему. Слезная пленка, эпителий роговицы и конъюнктивы, мейбомиевы и слезные железы, веки, иммунные механизмы и иннервация работают совместно. Нарушение одного звена способно постепенно вовлечь остальные. Поэтому термин «сухой глаз» на самом деле объединяет разные патологические состояния с похожими симптомами.
И здесь появляется главный принцип
Я считаю неправильным начинать лечение сухого глаза с вопроса: «Какие капли назначить?» Сначала необходимо ответить на другой: «Почему глазная поверхность этого пациента потеряла гомеостаз?» И только после этого выбирать терапию. Это принципиальное изменение медицинской логики. Не: жалоба → капли. А: жалоба → механизм → фенотип заболевания → персонализированное лечение.
Сегодня много внимания совершенно справедливо уделяется дисфункции мейбомиевых желез. Но здесь существует и обратная опасность — начать объяснять ими любой сухой глаз. Это тоже неправильно. У пациента могут одновременно существовать вододефицит, испарительный компонент, воспаление, заболевание век, нарушение эпителия и нейросенсорные изменения. Поэтому хороший диагностический комплекс не должен искать одну патологию. Он должен помогать врачу собрать картину целиком.
Почему эта тема остается современной спустя 25 лет
Именно это мне кажется особенно показательным. Мы занимались синдромом сухого глаза еще в начале 2000-х годов. Сегодня у нас совершенно другое оборудование и значительно более глубокое понимание его биологии. Но основная медицинская задача осталась прежней: понять причину нарушения и восстановить нормальную функцию глазной поверхности. Технологии изменились. Принцип правильного клинического мышления — нет.
«Синдромом сухого глаза мы занимаемся более четверти века. Один из наших патентов по его лечению имеет приоритет еще от 2000 года. И за эти годы я особенно ясно увидел, насколько неправильно воспринимать сухой глаз просто как недостаток слезы. Сегодня мы понимаем, что перед нами нарушение сложной функциональной системы — слезной пленки, эпителия, желез, век, иммунных механизмов и иннервации. Поэтому я никогда не начинаю с вопроса: какие капли назначить? Сначала нужно понять, почему именно у этого пациента глазная поверхность потеряла равновесие. Современное оборудование позволяет нам увидеть значительно больше, чем двадцать пять лет назад. Но окончательное решение по-прежнему принимает врач. Точная диагностика нужна не ради красивой картинки на экране — она нужна для того, чтобы лечить механизм заболевания, а не его название.»
Профессор В.В. Куренков