Можно ли делать лазерную коррекцию пациенту с тонкой роговицей?
Одного универсального числа, ниже которого операция запрещена, а выше которого разрешена, не существует.
Одна и та же толщина роговицы при одной рефракции может позволять безопасно выполнить коррекцию, а при другой стать серьезным ограничением.
Поэтому хирург оценивает не только исходную пахиметрию, но и топографию и томографию роговицы, ее биомеханические характеристики, величину необходимой коррекции и объем ткани, который будет затронут операцией.
Что показало исследование SMILE Xtra
В российском исследовании оценили 105 глаз пациентов с миопией и факторами повышенного риска послеоперационной кератоэктазии. После SMILE выполняли профилактический кросслинкинг, призванный дополнительно укрепить роговицу. Через 12 месяцев результат оставался стабильным, признаков прогрессирования кератоэктазии авторы не обнаружили.
Но здесь есть важная деталь.
Средняя толщина роговицы участников составляла около 528 мкм, а средняя миопия – примерно −4 D.
Эти цифры сами по себе не означают, что пациенту необходим именно SMILE Xtra.
Не существует операции «для тонкой роговицы».
При роговице около 528 мкм и необходимости исправить примерно −4 D у правильно отобранного пациента потенциально могут рассматриваться разные методы рефракционной хирургии.
Это может быть поверхностная коррекция ФРК, операция с формированием лоскута LASIK/фемтоLASIK или REIK, а также SMILE, CLER.
Каждый метод по-разному воздействует на роговицу и требует собственного расчета безопасности.
Поэтому задача диагностики заключается не в том, чтобы подобрать название операции под цифру пахиметрии.
Необходимо определить, какая технология позволит исправить необходимую рефракцию и при этом сохранить достаточный биомеханический запас роговицы.
И имеющиеся данные не позволяют утверждать, что при приведенных в исследовании параметрах SMILE Xtra имеет доказанное универсальное преимущество перед другими правильно выбранными методами.
Кросслинкинг – дополнительная защита, а не разрешение на риск
SMILE Xtra сочетает рефракционную коррекцию с кросслинкингом роговицы.
Это интересный подход для определенных глаз повышенного риска. Но кросслинкинг не должен использоваться как способ выполнить операцию там, где исходный расчет показывает недопустимое биомеханическое ослабление роговицы.
Поэтому главный вопрос перед операцией звучит не:
«Насколько тонкая у меня роговица?»
а:
«Какой она останется после исправления именно моей рефракции выбранным методом?»
Возьмем параметры этой работы – около 528 микрон и приблизительно −4 диоптрии.
При нормальной топографии и томографии это совершенно не означает, что единственным или лучшим решением будет SMILE Xtra. В зависимости от индивидуальных параметров глаза мы можем рассматривать ФРК, LASIK, REIK, SMILE, CLEAR, EBK и другие варианты коррекции.
И вот здесь начинается настоящая рефракционная хирургия – не выбор модного названия операции, а расчет того, что мы можем безопасно сделать с конкретной роговицей.
Если необходимо исправить −2 D, мы изменяем один объем ткани.
Если −4 D – другой.
Если −8 D – совершенно другой.
Добавьте сюда диаметр оптической зоны, геометрию роговицы, топографию, томографию, биомеханику и особенности выбранной технологии – и становится понятно, почему сама цифра пахиметрии не может определять решение.
Наша задача – выполнить необходимую коррекцию, но не ценой чрезмерного уменьшения функционально значимой стромы и потери биомеханической стабильности роговицы.
Иначе мы можем получить самое нежелательное осложнение – послеоперационную кератоэктазию.
Кросслинкинг действительно может дополнительно повысить биомеханическую стабильность правильно отобранной роговицы. Но он не отменяет исходного расчета и не дает нам права расширять границы безопасности.
И еще важнее – наличие возможности выполнить SMILE Xtra не доказывает, что другой метод у этого пациента был бы хуже.
«В рефракционной хирургии мы не должны выбирать операцию по одному числу – толщине роговицы. При одинаковых 528 микронах одному пациенту можно безопасно выполнить коррекцию, а другому я могу отказать. Все зависит от рефракции, топографии, томографии, биомеханики и того, сколько функционально значимой ткани будет затронуто выбранной операцией. Поэтому SMILE Xtra – интересная технология, но не универсальный ответ на понятие "тонкая роговица". При тех же исходных параметрах пациенту могут подходить ФРК, LASIK, REIK или SMILE, CLEAR. Задача хирурга – не выбрать самое современное название, а рассчитать метод, который даст необходимый результат и сохранит биомеханическую безопасность роговицы на годы.»
Профессор В.В. Куренков