Более 70 лет аппланационная тонометрия Гольдмана считается эталонным методом измерения внутриглазного давления.
Но на офтальмологическом конгрессе вновь прозвучал вопрос – не пора ли отправить тонометр Гольдмана в музей?
Профессор Anthony Khawaja из Moorfields Eye Hospital считает, что современные методы способны сделать измерение удобнее и учитывать некоторые биомеханические свойства роговицы, влияющие на результат. Его группа использует, в частности, роговично-компенсированное ВГД (внутриглазное давление), получаемое с помощью Ocular Response Analyzer.
Но существует и противоположная позиция.
Luís Abegão Pinto напоминает, что тонометрия Гольдмана лежит в основе огромного количества исследований глаукомы. Поэтому перейти на другой прибор – не значит просто заменить старую технологию новой. Полученные разными методами цифры нельзя автоматически считать одинаковыми.
На самом деле мы измеряем ВГД разными способами
Именно это важно понимать пациенту.
Тонометр Маклакова, Гольдмана, пневмотонометр, рикошетная тонометрия iCare и другие технологии используют разные физические принципы взаимодействия с глазом.
Поэтому вопрос должен звучать не только:
«Какое у меня давление?»
но иногда и:
«Каким методом оно измерено?»
Для массового первичного обследования особенно важны скорость, бесконтактность и высокая пропускная способность. Поэтому пневмотонометрия остается очень удобным скрининговым инструментом.
Если же пациент находится под наблюдением по поводу глаукомы или требуется более детальная оценка ВГД, используются другие методы, в том числе современная рикошетная тонометрия.
Системы iCare позволяют измерять давление без местной анестезии, а некоторые модели – в разных положениях тела.
А что происходит с давлением, когда пациент ушел из клиники?
Это, возможно, еще более интересный вопрос.
ВГД – не постоянная величина.
Давление меняется в течение суток, и нормальный результат, полученный утром или днем в кабинете врача, не исключает повышения в другое время.
Для этого существуют домашние тонометры, например iCare HOME2. Пациент самостоятельно выполняет серию измерений в течение дня и ночи, а врач получает профиль колебаний ВГД в реальной жизни. Производитель указывает, что HOME2 предназначен именно для мониторинга, а не для замены стандартной диагностики глаукомы.
И это меняет сам подход к тонометрии.
Мы постепенно переходим от одной цифры внутриглазного давления к пониманию его поведения во времени.
Я начинал работать во Всесоюзном противоглаукомном центре, которым руководил профессор Аркадий Павлович Нестеров. В нашем распоряжении тогда были прежде всего тонометр Маклакова и тонометр Гольдмана.
Это была совершенно другая эпоха диагностики глаукомы.
За прошедшие десятилетия технологии изменились, и вместе с ними изменился мой собственный подход к тонометрии.
В нашей клинике мы давно уже не используем ни Маклакова, ни Гольдмана в повседневной диагностике.
Пневмотонометрию NIDEK я использую еще с конца 1990-х годов.
Для меня это прежде всего прекрасный скрининговый метод – быстрый, бесконтактный, удобный для большого потока пациентов. Мы можем очень быстро определить людей, у которых показатель требует дальнейшего внимания.
Но скрининг и экспертное наблюдение пациента с глаукомой – не одно и то же.
Когда у пациента уже выявлена патология или он находится на диспансерном наблюдении, нам необходима более детальная и воспроизводимая оценка. В нашей практике для этого используется рикошетная тонометрия iCare, которая не требует анестезии роговицы и хорошо интегрируется в современную клиническую работу.
Но для меня еще важнее возможность выйти за пределы кабинета
Допустим, пациент пришел ко мне в 11 часов утра, и мы получили ВГД 16 мм рт. ст.
Это хорошая цифра.
Но что происходило в шесть утра? Что будет вечером? Что происходит после закапывания препарата и сколько часов сохраняется его эффект?
Одно измерение этого не покажет.
iCare HOME позволяет дать тонометр пациенту домой и получить несколько измерений в разные периоды суток. Сам производитель рекомендует при домашнем мониторинге несколько измерений в день, а современные модели позволяют измерять ВГД даже в положении лежа.
И тогда перед нами уже не одна цифра, а суточный профиль внутриглазного давления.
Он может помочь увидеть пики, которые никогда не попадут в часы работы клиники, оценить действие назначенного лечения и при необходимости скорректировать время применения гипотензивных препаратов.
Гольдман сыграл огромную роль в развитии глаукоматологии, и именно на этом методе построена значительная часть нашей доказательной базы.
Но медицина развивается.
Для меня сегодня вопрос заключается не в соревновании приборов и не в поиске единственного «самого правильного» тонометра.
Главное – правильно выбрать метод для конкретной диагностической задачи и при динамическом наблюдении понимать, каким именно методом получена каждая цифра.
Если пациент годами наблюдался одним способом, а затем мы поменяли технологию измерения, изменение цифры нельзя автоматически считать изменением самого заболевания. Сначала необходимо понять вклад методики.
«Я начинал работать в противоглаукомном центре в эпоху Маклакова и Гольдмана и хорошо знаю возможности этих методов. Но сегодня тонометрия стала значительно разнообразнее. Для массового скрининга нам необходим быстрый и удобный метод, поэтому мы используем пневмотонометрию. Для экспертного наблюдения пациента с глаукомой – рикошетную тонометрию iCare. А когда одной цифры в кабинете недостаточно, домашняя тонометрия позволяет увидеть, как давление ведет себя в течение суток. Поэтому для меня современная тонометрия – это не поиск одного идеального прибора. Это правильный метод для правильной задачи и, главное, понимание динамики внутриглазного давления у конкретного пациента.»
Профессор В.В. Куренков