Глаукома развивается незаметно и постепенно повреждает зрительный нерв. Особенно внимательно офтальмологи наблюдают пациентов с повышенным внутриглазным давлением — офтальмогипертензией, поскольку именно у них риск развития заболевания выше.
Новое исследование, опубликованное в Журнале Американской медицинской ассоциации (JAMA Ophthalmology), показало неожиданно выраженную связь между приемом никотинамида — одной из форм витамина B3 — и снижением риска развития первичной открытоугольной глаукомы.
Ученые проанализировали данные 2920 пациентов с офтальмогипертензией, половина из которых принимала никотинамид. За средний период наблюдения 3,7 года глаукома была диагностирована у 3,5% пациентов, принимавших никотинамид, и у 9% пациентов контрольной группы. Это соответствует снижению относительного риска примерно на 66%, а абсолютная разница составила 5,5 процентного пункта.
Кроме того, пациентам, принимавшим никотинамид, реже требовалось начинать лечение гипотензивными каплями — 13,6% против 21,2%, — и реже выполнялась лазерная трабекулопластика: 0,8% против 1,9%.
Почему витамин B3 вообще заинтересовал исследователей?
Глаукома сегодня рассматривается не просто как заболевание, связанное с внутриглазным давлением, но и как сложный нейродегенеративный процесс.
Особый интерес вызывает энергетический обмен в ганглиозных клетках сетчатки и их митохондриях. Никотинамид является предшественником никотинамидадениндинуклеотида (NAD+) — важнейшего кофермента клеточного энергетического обмена. Ранее небольшие рандомизированные исследования уже показывали потенциальное улучшение функции внутренних слоев сетчатки при использовании никотинамида, что и стало одним из оснований для дальнейшего изучения этого направления.
Но важно понимать: новое исследование обнаружило ассоциацию, а не доказало, что именно никотинамид предотвратил развитие глаукомы. Для изменения клинических рекомендаций необходимы проспективные рандомизированные исследования, которые определят эффективность, оптимальные дозы и долгосрочную безопасность.
Глаукома занимает особое место в моей профессиональной жизни. Я формировался как офтальмолог в школе академика Аркадия Павловича Нестерова — одного из крупнейших отечественных глаукоматологов, на кафедре 2-го Московского медицинского института имени Н.И. Пирогова и в клинической среде, которая многие годы была одним из главных центров изучения и лечения глаукомы.
Поэтому особенно интересно наблюдать, насколько изменилось наше понимание этого заболевания.
Мы начинали с представления о глаукоме прежде всего как о болезни повышенного внутриглазного давления. Сегодня понимаем, что все значительно сложнее: речь идет о хроническом повреждении ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва, в котором участвуют сосудистые, метаболические, митохондриальные и другие механизмы.
Именно здесь исследование никотинамида особенно интересно.
Сегодня единственным доказанным модифицируемым фактором, воздействуя на который мы действительно меняем течение глаукомы, остается внутриглазное давление.
Но если дальнейшие исследования подтвердят возможность дополнительно повышать устойчивость ганглиозных клеток сетчатки к повреждению путем коррекции их энергетического обмена, мы получим вторую принципиальную точку приложения терапии.
Не только снижать нагрузку на зрительный нерв, но и повышать способность его клеток противостоять этой нагрузке.
Вот это уже действительно может изменить философию лечения глаукомы.
Пока эти результаты не означают, что пациентам с повышенным внутриглазным давлением или глаукомой нужно самостоятельно начинать прием никотинамида. Глаукома требует индивидуального определения целевого внутриглазного давления, регулярного контроля ОКТ и полей зрения и, при необходимости, медикаментозного, лазерного или хирургического лечения.
Никакой витамин сегодня этого не заменяет.
Но появление потенциального метаболического направления нейропротекции я считаю чрезвычайно интересным.
Мы внимательно следим за развитием этого направления, но внедряем новые подходы только тогда, когда их эффективность и безопасность подтверждены достаточной доказательной базой.
Для нас главная задача при глаукоме остается прежней — сохранить зрительный нерв до конца жизни пациента.
Меняются технологии, появляются искусственный интеллект, новые хирургические методы и потенциальные нейропротективные подходы. Но принцип остается неизменным: ранняя диагностика, оценка индивидуального риска и своевременно выбранная тактика лечения.
«Для меня эта работа особенно интересна потому, что она показывает, насколько изменилось наше понимание глаукомы. Мы уже не рассматриваем ее только как болезнь повышенного внутриглазного давления. Сегодня нас интересует сама устойчивость ганглиозной клетки, ее энергетический обмен и способность противостоять повреждению. Если роль никотинамида будет подтверждена рандомизированными исследованиями, мы, возможно, получим принципиально новое дополнение к лечению: не только снижать внутриглазное давление, но и повышать устойчивость зрительного нерва. Но до этого момента превращать интересный научный результат в рекомендацию самостоятельно принимать витамин B3 было бы неправильно. В глаукоме особенно опасно подменять доказанное лечение надеждой на простое решение.»
Профессор В.В. Куренков